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TRASTORNOS DEL SUEÑO

INSOMNIO

El insomnio es uno de los trastornos más frecuentes de nuestra sociedad. Los expertos lo definen como la incapacidad para conciliar o mantener el sueño adecuadamente según las necesidades físicas de cada persona.

El insomnio no tiene nada que ver con el número de horas de sueño, ya que esto depende fundamentalmente de las características de cada sujeto y no pueden
establecerse generalizaciones; los niños, los jóvenes, y quienes realizan esfuerzos físicos probablemente necesitan más horas de sueño que otros grupos de población. Aunque lo normal oscila entre las siete y las nueve horas, esta cifra varía en cada persona; recientemente incluso, un trabajo relacionaba las seis-siete horas de sueño con una vida más larga.

La Fibromialgia se asocia frecuentemente a insomnio pero también las personas sanas experimentan la aparición de dolor y fatiga a los pocos días de no descansar bien por la noche.

Si usted se identifica con alguno de los siguientes enunciados, es
probable que padezca insomnio:

  • Le cuesta conciliar el sueño.
  • Se despierta con frecuencia durante la noche y tiene problemas para volver a dormirse.
  • Por la mañana se despierta de repente, más temprano de lo habitual.
  • No tiene un sueño reparador y tiene la sensación habitual de que no ha descansado durante la noche.

HIPERSOMNIA

La hipersomnia es la presencia excesiva de somnolencia como mínimo durante un período de un mes. Esto se traduce en episodios prolongados de sueño nocturno o bien por la facilidad excesiva para conciliar el sueño durante el día.


Esta situación no se puede explicar por la presencia de insomnio y no aparece exclusivamente en el trascurso de otro trastorno, ni puede atribuirse a una falta de sueño. Sí puede ser, en cambio, consecuencia de una enfermedad que ya tiene el paciente o de la ingesta de fármacos. Enfermedades respiratorias, endocrino-metabólicas, renales, hepáticas, del sueño (como la narcolepsia), infecciones y estados febriles dan lugar a la hipersomnia. También es posible que la hipersomnia acompañe a los cuadros de
Síndrome de Fatiga Crónica.

Para poner fin a la hipersomnia hay que tratar la enfermedad que la causa o retirar los fármacos que pueden producirla. Ultimamente han aparecido medicaciones eficaces para el control de la hipersomnia.

APNEA DEL SUEÑO

Apnea, una palabra de origen griego significa 'falta de respiración'. Esta enfermedad se caracteriza por la interrupción repentina de la respiración mientras se duerme y suele caracterizarse por los ronquidos fuertes que se prolongan regularmente durante un tiempo hasta que son interrumpidos por un largo período de silencio en el que se corta la respiración (es la apnea).

Existen dos tipos de apneas, central y obstructiva. La apnea central es menos común, y se produce cuando el cerebro deja de enviar señales a los músculos encargados de la respiración. Por el contrario, en el caso de la apnea obstructiva, mucho más extendida, ni la garganta ni la nariz permiten que pase el aire necesario para respirar.


En condiciones normales los músculos de la garganta, que son los que permiten el paso del aire a los pulmones, se relajan durante la noche, dejando un espacio suficientemente ancho para que continuemos respirando. Sin embargo, en algunos individuos, estos músculos se cierran de tal manera que impiden la llegada de aire a los pulmones, lo que provoca los ronquidos y otras dificultades para respirar.

 

Durante las fases en las que el sueño es más profundo, pese a que aún no se conocen del todo las causas, la respiración puede detenerse por un período de tiempo prolongado (algo más de 10 segundos), tras lo que se presentan intentos precipitados por respirar. Estos episodios de apnea suelen provocar un cambio a otra fase del sueño más ligera, lo que explicaría la somnolencia diurna que padecen estos pacientes. De hecho, muchos de ellos no son capaces de recordar estos episodios durante el día, y es necesario recurrir a los familiares y a otro tipo de síntomas
para reconocer el problema. Principalmente se reconoce por el cansancio y los dolores de cabeza durante el día, la pérdida de memoria, el aumento de peso, sensación de letargo o confusión etc, los altos niveles de presión arterial, y los ronquidos nocturnos.

Hay algunos factores que podría inducir a padecer apnea del sueño. La edad y la obesidad son algunos de ellos (aunque casi el 40% de las personas con este problema no son obesas), además, el consumo de alcohol o sedantes, la obstrucción nasal, una lengua larga, tener las vías respiratorias estrechas e incluso una cierta fisonomía del paladar o el maxilar podrían ser factores que incrementen el riesgo.
 

NARCOLEPSIA

Enfermedad que consiste en un exceso de sueño durante el día, incluso después de haber dormido bien por la noche. Es una patología que afecta entre el 0,2 y el 3 por mil de la población general en la que se han propuesto como predistonentes determinadas características genéticas (que puede consultar en este enlace externo) entre las que destacan la presencia en el genotipo de una persona de determinados genes HLA: HLA-DRB1*15, HLA-DRB1*16 y HLA-DQB1*06.

Los estudios efectuados en familias demuestran que la enfermedad se hereda como un rasgo autosómico recesivo y que el riesgo de padecerla se asocia estrechamente con la presencia de determinados alelos HLA clase II: DRB1*1501 y DQB1*0602.

Se trata una somnolencia incontrolada que se manifiesta mediante períodos de sueño frecuentes durante las horas diurnas. Las personas que padecen narcolepsia suelen tener sensación de sueño de forma constante y pueden quedarse dormidas de forma repentina. Aunque tras estas breves 'cabezadas' el sujeto suele sentirse más descansado, al poco tiempo vuelve a sentir la misma somnolencia; las horas más frecuentes suelen ser las que siguen a las comidas, aunque también puede ocurrir mientras se conduce o simplemente manteniendo una conversación.

La narcolepsia es un trastorno del sueño de origen neurológico. A veces la somnolencia es tan repentina y tan intensa que se denomina "ataque de sueño". Algunas personas pueden tener varios ataques de sueño durante el día. Los ataques de sueño pueden durar desde pocos minutos a más de una hora. Estos ataques tan bruscos e insuperables pueden confundirnos con un Síndrome de Fatiga Crónica.

Otros síntomas de la narcolepsia, que pueden o no aparecer en todos los pacientes, son:

  • Cataplejia:es la repentina y reversible disminución o pérdida total del tono muscular, habitualmente provocada por emociones intensas como la risa, el enfado o el miedo. El paciente permanece consciente durante la cataplejia.

     

  • Parálisis del sueño:es una incapacidad temporal para hablar o moverse cuando el paciente empieza el sueño, durante el sueño o cuando se despierta. Puede durar desde segundos a minutos.

     

  • Alucinaciones hipnagógicas:son experiencias muy difíciles de distinguir de la realidad y a menudo aterradoras, generalmente ocurren mientras la persona se queda dormida o al despertar.

Entre los enfermos existen grandes variaciones en el desarrollo, gravedad y orden de aparición de los síntomas.

El diagnóstico es relativamente fácil cuando todos los síntomas de la narcolepsia aparecen y un médico experto podrá diagnosticarla con un simple interrogatorio, pero si solo se presentan ataques de sueño y la cataplejia es suave o no ocurre, el diagnóstico es más difícil y a veces puede ser confundido con otros desórdenes.

Teniendo en cuenta que el diagnóstico de la narcolepsia se retrasa a menudo muchos años, es muy importante que el médico de atención primaria posea un actualizado conocimiento sobre los trastornos del sueño y así mismo que el paciente le proporcione una adecuada información sobre sus síntomas.

Su médico especialista del Institut Ferran de Reumatología realizará el registro poligráfico del sueño del paciente, el Test de Latencia Múltiple del Sueño y también decidirá la oportunidad de reslizar pruebas inmunogenéticas.
 

Aunque no existe cura para la narcolepsia, su tratamiento intenta controlar los síntomas que condicionan la vida familiar, social, laboral o escolar del paciente, cosa que se consigue en más del 70% de los casos.

El tratamiento es individualizado, depende de la gravedad de los síntomas y de las características del paciente. Así como los síntomas de la narcolepsia varían de una persona a otra, la respuesta a la medicación también varía.

Tanto las medicinas que su médico le recete como el estilo de vida del paciente son muy importantes. El principal tratamiento para el exceso de sueño son los estimulantes del sistema nervioso central. Para la cataplejia y otros síntomas relacionados con el sueño REM, se recetan antidepresivos.

Un programa de siestas cortas durante el día ayudan a controlar el sueño diurno, aunque estas no debe reemplazar el sueño nocturno.

La comunicación fluida entre el médico, el paciente y su familia sobre la respuesta al tratamiento es necesaria para alcanzar y mantener el control de los síntomas, así como para evitar o reducir los efectos secundarios del tratamiento.
 

PARASOMNIAS

Sucesos anormales que pueden aparecer mientras se duerme. Los más frecuentes son el hablar o los episodios de confusión al despertar. Se trata de un grupo de alteraciones muy variadas y, en general, bastante benignas, más típicas de la infancia o adolescencia, aunque a veces pueden durar y persistir en la edad adulta. También se incluyen en este grupo dolores diversos que producen despertares, taquicardias, sensaciones molestas como ahogo, o calambres en piernas durante la entrada en sueño. Al despertar se pueden producir terrores nocturnos; son típicos de niños, que se despiertan con sensación de pánico terrible, sudorosos y con taquicardia.

TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO

Todos los organismos vivientes siguen un ritmo. Por ejemplo, es común que la gente se despierte antes de que suene el despertador o que sienta hambre a la misma hora todos los días. Es como si un reloj interno funcionara de alarma. Estos procesos se conocen con el nombre de ritmo circadiano (del latín circa que significa alrededor, y dies, día).

Los ritmos circadianos se pueden ver trastocados por distintas alteraciones del sueño como: Síndromes de sueño retrasado y adelantado, síndrome por cambio de zona horaria o jet lag, dificultades para conciliar el sueño debidas a cambios en el turno de trabajo etc.

* Todas estas patologías del sueño son abordadas por el Instituto Ferran de Reumatología en colaboración con la Unidad del Sueño de Clínica CIMA.


Quiero saber más

El insomnio es un trastorno de la vigilancia que dura las 24 horas del día y se manifiesta clínicamente como la percepción de un sueño insuficiente o incapacidad para dormir.

Un 40% de personas mayores consulta en algún momento por trastornos del sueño, siendo la prevalencia a nivel de la población general variable según las encuestas que la sitúan desde el 1% al 48%. Además de ser una de las causas principales de consumo farmacológico.

El insomnio persistente es un factor de riesgo de accidentes, además de producir alteraciones del humor, afectando a la calidad de vida de la persona de forma importante.

Siempre deberemos diferenciar entre un episodio de insomnio agudo, desencadenado como respuesta a situaciones de estrés, enfermedades agudas o consumo de algún fármaco nuevo .

Insomnio crónico considerado como aquel de más de tres semanas de evolución, que deberá ser estudiado valorando las posibles causas.

Otra de las causas frecuentes de consulta es por somnolencia diurna. Se estima que alrededor del 20% de ancianos presenta algún grado de somnolencia diurna, observándose como probables etiologías: estados depresivos, presencia de frecuentes despertares nocturnos, uso de fármacos para dormir, estado de vida sedentario y limitación de la actividad diaria.

CLASIFICACIÓN

En relación con su duración podemos distinguir tres tipos de insomnio:

  • Ocasional o transitorio: aquel que dura una o varias noches.

  • De corta duración: aquel que se prolonga por espacio de una a tres semanas.

  • Crónico: aquel de más de tres semanas de duración.

Los dos primeros se deben a causas externas al organismo, mientras que el insomnio crónico se debe a factores intrínsecos complejos desde un punto de vista fisiopatológico.

De acuerdo con la ICDS (clasificación internacional de los trastornos del sueño) , se distinguen tres tipos de insomnio crónico:

Insomnio psicofisiológico: suelen ser pacientes con un estado de alerta excesivo y una tensión muscular elevada a la hora de acostarse que les impide dormir, destacando en su personalidad rasgos de ansiedad y depresión. Suelen ser personas que se enclaustran , con bajo umbral para las situaciones de estrés y con un componente hipocondríaco importante.

Mala percepción del sueño o "hipnoagnosia": también denominado pseudoinsomnio. Son pacientes que se quejan de dormir poco, pero cuando se evalúan objetivamente las horas de sueño no se corresponden con la queja subjetiva del paciente. Se trata de una verdadera agnosia del sueño. Estimándose su prevalencia en torno al 5% de los pacientes que consultan por insomnio.

Insomnio Idiopático: que comienza en la edad pediátrica y es discutible para algunos autores como entidad patológica.

Insomnio psicofisiológico o insomnio primario: Precisa para su diagnostico de la presencia de dificultad para iniciar o mantener el sueño o la presencia de un sueño no reparador que causa un importante malestar o dificultad en la actividad diurna. Durante al menos un mes, descartando previamente proceso médico o psiquiátrico.

Parasomnias de la fase REM: entidad poco conocida, que se origina en pacientes a los que durante la fase REM les falta la atonía muscular característica de esta fase, presentando sueños complejos con actividad física, pudiendo provocar accidentes principalmente caídas ( sería conveniente realizar estudio polisomnográfico en pacientes ancianos que refieren caídas repetidas por la noche).

CAUSAS DE INSOMNIO

1.- CAMBIOS FISIOLÓGICOS:

El envejecimiento produce una serie de cambios en el patrón del sueño:

  • Reducción del tiempo total del sueño.
  • Menor eficiencia del mismo.
  • Incremento de despertares nocturnos.
  • Aumento de somnolencia diurna.

Estudios polisomnográficos en personas ancianas demuestran:

  • Mayor frecuencia y duración de los períodos de vigilia ( estadio 0 )
  • Fase REM ( movimiento rápido de los ojos, con disminución de la actividad muscular). Permanece estable.
  • Fase no REM (fase 4) son las fases de sueño más profundo, que con el envejecimiento disminuyen progresivamente.

Estas alteraciones se relacionan con las quejas típicas:

  • Sueño menos reparador
  • Vigilias más frecuentes y prolongadas
  • Menos sueño nocturno y más ligero

2.- ESTILOS DE VIDA (ALTERACIONES DE RITMO CIRCADIANO):

Se caracteriza porque el horario de sueño del paciente no coincide con el que se considera habitual desde el punto de vista social, o con el que el paciente desea.

3.- HÁBITOS FARMACOLÓGICOS:

Existen diversos fármacos de uso común que pueden causar insomnio, más en ancianos que suelen estar polimedicados:

Antihipertensivos:

  • Bloqueadores beta

Anticolinérgicos:

  • Bromuro de Ipatropio

Hormonas:

  • Contraceptivos orales
  • Preparados tiroideos
  • Cortisona
  • Progesterona

Simpaticomiméticos:

  • Broncodilatadores
  • Xantinas
  • Descongestionantes

Antineoplásicos.

Miscelánea:

  • Interferón alfa
  • Fenitoína
  • Levodopa
  • Cafeína

4.-PATOLOGÍAS PSICOLÓGICAS Y ORGÁNICAS

CAUSAS DE INSOMNIO CRÓNICO

Cualquier enfermedad crónica que produzca síntomas de incomodidad por la noche puede provocar deterioro del sueño nocturno.

  • Síndrome de apnea del sueño (SAS)
  • Movimiento periódico de las piernas
  • Síndrome de piernas inquietas
  • Insomnio por síntomas orgánicos (dolor, prurito, disnea, estímulo miccional....)
  • Depresión y otros trastornos psiquiátricos
  • Malos hábitos del sueño
  • Consumo de bebidas alcohólicas o estimulantes
  • Algunos fármacos

VALORACIÓN DEL INSOMNIO

Historia clínica:

Dirigida al paciente y a la familia recogiendo datos sobre: dificultad para conciliar el sueño, dificultad para mantener el sueño, o despertar matutino precoz. Se debe precisar la historia del sueño del paciente, tanto en días laborables como durante el fin de semana: hora de acostarse y de levantarse; rituales previos antes de irse a la cama (TV, lectura, radio, etc....); latencia del sueño; numero y causa de despertares durante la noche (temperatura ambiental, ruidos, nicturia, pesadillas, ronquidos, disnea, etc.). También se deberán recoger datos sobre somnolencia diurna, cansancio, depresión y ansiedad, así como el horario de trabajo y de las comida. Además reseñaremos los hábitos tóxicos del paciente, como ingesta de alcohol o drogas y los tratamientos farmacológicos que reciba, sin olvidar las pautas horarias de administración. La historia se completara con los antecedentes personales y familiares, generales y psiquiátricos, haciendo hincapié en lo concerniente al sueño y la vigilia.

Deberemos tener en cuenta que en ancianos la etiología del insomnio es de origen multifactorial.

Exploración física:

Con la idea de descartar patología orgánica.

Medidas subjetivas:

Agenda del sueño cumplimentada por el paciente de forma sistemática durante al menos dos semanas , que permite evaluar el tiempo pasado en la cama, los despertares nocturnos, las siestas diurnas y la calidad del sueño. Posibilita una visión sinóptica del sueño del paciente.

Medidas objetivas:

Actimetría: mediante una registradora ambulatoria del tamaño de un reloj colocado en la muñeca del paciente. Se registra la organización temporal de los ciclos de actividad ( movimiento) y inactividad (sueño).

Polisomnografía: que se reservara para aquellos casos en los que se sospeche alguna enfermedad asociada al sueño.

TRATAMIENTO

Debe ser individualizado y se dirigirá a su causa primaria. Se fundamente en medidas higiénicas, técnicas comportamentales, psicoterapia y por último la administración de fármacos.

Reeducación del sueño:

Encaminada al control de los estímulos que provocan insomnio y a la regulación de los horarios.

Recomendando :

  • No ir a la cama hasta que no tenga sueño.

  • El dormitorio debe utilizarse para dormir o para las relaciones intimas, evitar utilizarlo para leer, ver la TV, comer...

  • Si a los 20-30 minutos no se concilia el sueño, levantarse y cambiar de habitación.

Objetivo es restablecer la conexión psicológica entre dormitorio y dormir.

  • Reducir el horario de siesta a unos 30 minutos justo al inicio de la tarde.

  • Dietas hipocalóricas para personas obesas.

  • Separación mínima de dos horas entre la última ingesta y acostarse.

  • Evitar comidas copiosas.

  • Evitar consumo de alcohol (inductor del sueño) produce despertares precoces, y disminuye el tiempo total de sueño.

  • Evitar consumo de café o tabaco antes de dormir.

  • Práctica de ejercicio físico regular, aconsejable antes de dormir.

  • Ambiente relajado, comodidad de la cama, reducir luminosidad y ruidos, evitar temperaturas extremas.

  • Terapias de restricción de sueño: acortar el tiempo de cama al tiempo de sueño real. Posteriormente se le irá adelantando, por fracciones de 15-30 minutos, la hora de acostarse, levantándose.

  • A la misma hora hasta llegar a la situación de que el 85% que

  • pase sea durmiendo.
  • Terapias de relajación y cognitivo conductuales.

El beneficio de estos tratamientos ha sido demostrado a largo plazo.

DESPERTAR NATURAL

Existen despertadores que en lugar de una alarma sonora utilizan la luz de intensidad progresiva para conseguir un despetar más natural. Por el momento no existe ninguna evidencia científica concreta que avale su utilización.

Puede consultar más información en el siguiente enlace externo: www.despertarnatural.com

(IFR no tiene ningun interés ni vinculación mercantil con esta empresa y su enlace se indica a título informativo y para facilitar el acceso a la información de personas interesadas).

 

Tratamiento farmacológico

Los fármacos pueden utilizarse con una doble finalidad: como tratamiento sintomático del insomnio, o como tratamiento de un trastorno psiquiátrico en cuyo contexto el insomnio sea un síntoma destacado. En el primer caso se utilizan hipnóticos en una sola toma a la hora de acostarse. En el segundo caso, los medicamentos ansiolíticos, antidepresivos o neurolépticos se administran adecuando la dosis a la existencia del insomnio, suministrando toda, o casi toda la dosis, a la hora de acostarse. En todo caso, la terapia farmacológica siempre debe ser indicada por un médico y supervisada con frecuencia y deber ser aplicada conjuntamente con todas las técnicas descritas.

BENZODIACEPINAS:

Existen una serie de diferencias clínicas entre las diferentes benzodiacepinas que dependerán en gran medida de sus características farmacocinéticas. Debiendo ser el criterio para prescribirlas la duración de su efecto. La importancia de la vida media de eliminación es decisiva, distinguiéndose tres tipos de benzodiacepinas:

Benzodiacepinas de acción ultracorta y corta: (Midazolam, Triazolam) que serán eficaces en el insomnio de conciliación, insomnio transitorio y en el síndrome de desfase horario tras vuelos intercontinentales.

Benzodiacepinas de acción intermedia (Alprazolam, Loracepam, Oxacepam, Flunitracepan, Lormetazepan, Temacepan, Nitracepan, Brotizolan) además del efecto hipnótico presentan efecto ansiolíticos y pueden presentar somnolencia diurna, debido a su mayor semivida plasmática, sobretodo en ancianos con menor metabolización.

Benzodiacepinas de acción prolongada: no suelen utilizarse debido a que su acción sedante a lo largo del día no esta exenta de riesgos.

Principios básicos para la utilización de Benzodiacepinas:

  • Utilizar la menor dosis efectiva posible.

  • Tratamientos breves (máximo un mes).

  • Si se necesitan tratamientos prolongados monitorizar la respuesta, tolerancia y efectos secundarios.

  • Valorar la presencia de efectos secundarios a la sedación.

  • Retirada progresiva del fármaco para evitar recurrencia, rebote o síndrome de. abstinencia.

  • Preferible utilizar fármacos de vida intermedia para evitar la somnolencia diurna.

  • Evitar el uso de benzodiazepinas de acción larga, por el riesgo de somnolencia diurna y caídas.

  • En pacientes consumidores crónicos de benzodiazepinas con persistencia del sueño retirar progresivamente el fármaco y plantearse otro tratamiento.

Riesgos asociados:

Pacientes con trastornos de motílidad (especialmente en MMII).

Son responsables de caídas y inmovilidad.

Pacientes con SAS y trastornos del sueño.

Peligro de ocasionar Iª respiratoria aguda ( están contraindicados).

Ancianos.

Presentan un aumento de la grasa corporal (las benzodiazepinas son fuertemente liposolubles) aumentado su distribución y disminuyendo su eliminación, aumentando la duración de sus efectos.

Insuficiencia hepática.

Metabolización hepática principalmente, siendo esta causa de contraindicación.

Pacientes con deterioro cognitivo:

Provocan aumento del deterioro.

Provocan cuadros confusionales de aparición sobretodo nocturna.

Provocan respuestas paradójicas.

Generan inmovilidad y provocan caídas.

Es preferible el uso de neurolépticos "clásicos" tipo Haloperidol o Tioridacida , si el tratamiento no va a ser prolongado.

Si el tratamiento va a ser prolongado o la presencia de trastornos extrapiramidales se valoraría introducir los "nuevos" neurolépticos, Risperidona o la olanzapina.

Como alternativa pueden ser útiles los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina a dosis bajas ( útiles en el insomnio asociado a depresión).

En el insomnio asociado a alteraciones del ritmo circadiano puede ser utilizada la Melatonina (no comercializada en España).

RECOMENDACIONES

  • Valoración pormenorizada ( Hª clínica).

  • Tratar las causas ( Hábitos tóxicos, fármacos.......)

  • Reeducación del sueño como primera medida incidiendo en los estímulos que lo alteran y regular los horarios.

  • Prudencia con los tratamientos farmacológicos.

Benzodiazepinas recomendadas:

Vida intermedia: en despertares nocturnos o el despertar matutino precoz.

Vida media corta: en insomnio de inicio.


aLe recomendamos que acceda a nuestro Foro de Pacientes, donde podrá contactar con otros afectados y con profesionales, obteniendo información veraz y contrastada.

aPuede Vd. descargarse nuestra "Guia para dormir bien y levantarse mejor" en formato pdf (58 Kb.)

 

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