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¿Qué es
el síndrome Sjögren?
Es una enfermedad
crónica
autoinmune que se caracteriza por la presencia de síntomas como,
ojos y boca seca junto a sequedad vaginal, producida por un
infiltrado inflamatorio de linfocitos T, a nivel de las glándulas de
secreció externa (exocrinas). La simple sequedad,
aunque muy molesta, no es suficiente para el diagnóstico, sino que
deben cumplirse otros criterios adicionales.
El Síndrome de Sjögren (SS) ya no es considerado
como una rareza médica. Por el contrario, se estima que afecta a
entre 0,5 y 3
personas de cada 100 ( predomina en mujeres mayores de cuarenta
años) y por cada paciente en quien está asociado a Artritis
Reumatoide (AR), Lupus Eritematoso Sistémico (LES) u otra afección
reumática (SS secundario), probablemente exista otro en quien el SS
ocurre en forma aislada (SS primario). Desde el punto de vista
opuesto se admite que uno de cada cinco pacientes con Artritis
Reumatoide presentará simultáneamente SS. Se trata, probablemente,
de la enfermedad autoinmune más frecuente, aunque por la escasez de
síntomas que conlleva, está infradiagnosticada.
No todas las sequedades en la boca son debidas al
Síndrome de Sjögren, sino que pueden producirse en el contexto de
otras enfermedades, como por ejemplo la Hepatitis C o la Cirrosis
Biliar Primaria. La toma de alguno fármacos puede producir síntomas
muy similares. El riesgo de candidiasis oral está aumentado en el S.
Sjögren.
En el diagnóstico diferencial del SS hay que
destacar la hepatopatía por VHC.
La sequedad ocular (xeroftalmía), afecta al 5 -
17% de la población adulta, produciendo sequedad y disminución de
lagrimeo, prurito, sensación de cuerpo extraño, hiperemia de la
conjuntiva y fotofobia. La composición de la lágrima está alterada y
todo ello puedo conducir a un lesión del epitelio ocular, con mayor
riesgo de infecciones y úlceras corneales.
El riesgo de desarrollar linfoma es del 5%, es
decir, hasta 40 veces mayor que en la población normal. El tiempo
medio desde el diagnóstico del SS y el del linfoma, es de 6 años.
Como factores de riesgo para el desarrollo de lifoma debemos citar:
vasculitis cutánea, crioglobulineamia tipo II, neuropatía
periférica, hipertrofia parotídea, adenopatías, Ac. Anti Ro/La +,
descenso del complemento, gammapatía monoclonal, anemia y linfopenia.
Estos signos deben ser parametrizados con regularidad.
¿Como
diagnosticarlo?
Para
saber si hay sequedad en los ojos (el paciente lo nota como una
sensación de
 arenilla), existen dos procedimientos mediante los
cuales se puede determinar: La prueba de Schirmer (normalmente
realizada en la consulta del reumatólogo), que mide la cantidad de
líquido que despide durante un periodo de cinco minutos. Una
humedad menor a 5 mm es una fuerte indicación de resequedad de
ojos. Otra prueba es la prueba de Rosa de Bengala que consiste de
poner tinte que facilite ver las áreas dañadas de la cornea (más
habitual del oftalmólogo).
Para
saber si hay resequedad de boca, puede hacerse una biopsia de la
glándula salival con el fin de establecer un diagnóstico firme. Este
tipo de biopsia generalmente se toma de la superficie interna del
labio inferior y se envía a evaluar. Se considera diagnóstico de
síndrome Sjögren cuando los resultados son positivos y revelan
inflamación característica consistente este síndrome. Existen
otras pruebas menos cruentas, como la gammagrafia o la sialografía
que pueden ser de mucha ayuda.
En la actualidad, la
gammagrafía parotídea es una técnica muy empleada, pues permite la
valoración funcional de las glándulas. La RM parotídea es una
buena opción, pues permite mejores imágenes que la ecografía.
La bopsia salival es
poco utilizada, aunque permite valorar la estructura glandular.
Independiente de lo anterior el estudio inmunológico que consiste en
Anticuerpos Antinucleares, Factor Reumatoide, Inmunoglobulinas,
Complemento, anticuerpos más específicos y exámenes generales son
esenciales para el diagnóstico y para establecer en ocasiones el
pronostico de la enfermedad. La
capilaroscopia puede ser de mucha ayuda en la valoración de
estos pacientes, pues es frecuente que se produzcan fenómenos de
vasculitis y de Raynaud.
La anemia es frecuente
(16-50%), siendo habitualmente normocítica y normocroma.
La
determinación de anticuerpos antinucleares suele ser el mayor dato
inmunológico cuando se sospecha la existencia de una enfermedad
autoinmune y su positividad forma parte de los criterios
diagnósticos del lupus eritematoso sistémico y del Síndrome de
Sjögren primario. La positividad de estos autoanticuerpos en
pacientes con SSp suele ser superior al 80%.
En
el 70% de enfermos, las gammaglobulinas séricas están elevadas,
siendo éste uno de los principales datos analíticos del SS. La
presencia de gammapatía monoclonal obliga al despistaje intensivo de
un síndrome linfoproliferativo o un síndrome crioglobulinémico.
Los
anticuerpos antinucleares están presentes en el 80% de los casos.
Casi un 15% de enfermos presetan hipocomplementemia y casi un 20%,
crioglobulineamia.
Los
anticuerpos contra el antígeno Ro/SS-A y La/SS-B fueron descriptos
hace 40 años. En pacientes con sospecha clínica de SS, se consideran
con una alta especificidad diagnóstica, aunque aparezcan en
porcentajes variables (30-70%), según la técnica empleada. Los
anti-Ro (SSA) maternos, tienen una alta relació con el bloqueo
cardiaco congénito.
Una
interesante característica del Sd. de Sjögren es la elevación importante de la VSG
(hasta el 90% de enfermos tienen elevada la VSG) sin elevación de la PCR. Esto se debe a que la
elevación de la VSG está relacionada con la presencia de
hipergammaglobulinemia, de la que no depende el valor de la PCR.
Ante esta situación es importante preguntar por la sequedad bucal u
oftálmica. En los pacientes con Ac. Anti Ro/La +, esta elevación de
la VSG es aún más marcada.
Así
pues, el perfil de VSG elevada, PCR normal, hipergammaglobuliemia y
FR positivo sería el patrón típico analítico del SS.
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Alteraciones de Laboratorio en
el SS primario |
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Anticuerpos antinucleares (+) en
células HEp-2 |
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Factor reumatoide positivo
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Crioglobulinemia |
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Proteína C reactiva elevada
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Anemia (hematocrito < 30%)
Leucopenia (<3.500 cel/mm3)
Trombocitopenia (<10.000/mm3) |
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VSG elevada (> 25 mm/h)
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anti-Ro (SSA) |
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anti-La (SSB) |
* Los criterios
diagnósticos desarrollados por el Grupo de consenso europeo para el
estudio del Sjögren (GECUSS) se muestran en la tabla superior. Se
considera diagnóstico definitivo de Sjögren si 4 de los 6 ítem
tienen una respuesta afirmativa.
Criterios
diagnósticos de Síndrome de Sjögren
(Grupo de consenso europeo para el estudio del SS)
1. Síntomas oculares
a ¿ Ha presentado ojo seco a diario por más de 3 meses ?
b ¿ Tiene sensación de arenilla ocular a repetición ?
c ¿ Usa lágrimas artificiales 3 o más veces al día ?
2. Síntomas orales
a ¿ Siente la boca seca diariamente por más de 3 meses ?
b ¿ Se le han hinchado las parótidas siendo adulto ?
c ¿ Necesita beber para tragar alimentos secos ?
3. Signos oculares
a Prueba de Schimer < 5 mm de humedad desde el doblez del papel
b Prueba Rosa de Bengala < 4 puntos (Van Bÿsterveld)
4. Hallazgos histopatológicos
En la biopsia de glándula salivar menor la presencia de <1 foco de
células mononucleares por 4 mm2 de tejido glandular.
5. Compromiso objetivo de glandulas salivales
Por Gammagrafía parotídea o por Sialografía parotídea o Sialometría
sin estimulación < 10 mm en 15 min
6. Autoanticuerpos
Positividad de : Ro (SSA) o La (SSB) o ANA o FR
Para el diagnostico de SS se requiere la presencia de 4 o más
criterios
Los criterios 1 a 3 están presentes con una respuesta afirmativa (a,
b o c).
2009-
Recientemente se ha propuesto la utilidad diagnóstica de los
Anticuerpos Antialfafodrin (aAF) en pacientes con Anti-Ro negativos.
Estos anticuerpos se relacionan con inflamación glandular activa y
una mejor respuesta a la hidroxicloroquina, con incluso un aumento
en la producción de lágrimas.
Tratamiento
de la enfermedad
El tratamiento del
Síndrome de Sjögren incluye tres aspectos que deben abordarse
simultáneamente:
-
Reponer con agentes
externos la pérdida de humedad.
-
Estimular la secreción
(sustancias secretagogas).
-
Actuar con fármacos
sobre los mecanismos que producen la enfermedad.
Es importante que el
paciente sepa que debe evitar algunos fármacos: antidepresivos,
antihistamínicos, anticolinérgicos...), evitar ambientes secos,
aumentar la ingesta de agua y de productos que estimulen la
secreción salival (alimentos ácidos sin azúcar), y mantener una
adecuada higiene dental.
¿Qué
puedo hacer acerca de la resequedad de boca?
Como el síndrome
Sjögren afecta las glándulas salivales, es imperativo mantener una
higiene bucal adecuada. La prevalencia de caries se incrementa por
lo que debe informar a su dentista acerca de su diagnóstico para
que pueda aumentar la vigilancia y evitar
que se
le caigan los dientes prematuramente. En ocasiones el uso de
cápsulas con gel de vitamina E son útiles. El modo de empleo es
mordiendo una cápsula por la noche y después enjuagando los dientes
con el gel con el fin de mantener la humedad durante las horas de la
noche.
Recientemente se
ha demostrado un incremento de la actividad colinesterasa en la
saliva de enfermos con Síndrome de Sjögren, lo que parece interferir
con la actividad secretora glandular.
Existen
fármacos que pueden ayudarla como el
clorhidrato de pilocarpina
,la cevimelina
o la bromhexina que aumentan la secreción de la glándula salival. Se
utiliza a dosis de 5 mg. , 4 veces al día. Estña contraindicado en
pacientes con asma o glaucoma. La cevimelina, no se comercializa en
Europa, produce menor sudoración que la pilocarpina pero más efectos
gastrointestinales.
¿Que debo
hacer con mis ojos secos?
Debe
utilizar lagrimas naturales, liquidas durante el día o en gel en la
noche. Protegerse del sol y viento con gafas adecuadas. Controlarse
con el Oftalmólogo con la frecuencia necesaria.
Las lágrimas
artificales con hialuronato sódico son las que han demostrado ser
más eficaces.
Los pacientes con aAF
positivos, pueden mejorar su secreción lagrimal con
hidroxicloroquina.
En casos de sequedad
ocular muy intensa e incapacitante, que no mejore con las citadas
medidas, se puede intentar la oclusión de los canalículos lacrimales
con materiales temporales o permanentes (colágeno / silicona) o la
ligadura por sutura o electrocoagulación.
¿Hay
otros medicamentos que puede utilizarse?
Generalmente se utiliza la Hidroxicloroquina (200 mg/dia durante un
año) para el tratamiento
de las complicaciones de como artritis, fatiga y erupciones de la
piel que puede acompañar a este síndrome. La hidroxicloroquina
reduce de forma significativa la concentración salival de mediadores
inflamatorios como la IL-6 y de ácido hialurónico, así como la VSG,
la PCR y las inmunoglobulinas en suero.
Los pacientes con
complicaciones más severas, como vasculitis, o cuando el
sistema nervioso está comprometido pueden necesitar
cortisona o gammaglobulina e.v.
Las parestias de la
polineuropatía suelen responder a la Pregabalina.
Los estudios con
fármacos biológicos como el Infliximab y el Etanercept, no han
demostrado eficacia significativa. Rituximab (Ac. Monoclonal
antiCD20) ha generado grandes expectativas, además de haber
demostrado eficacia en linfomas B.
Ocrelizumab (Ac
humanizado antiCD20) parece que tendrá la misma eficacia que
Rituximab pero con menor inmunogenicidad. Belimumab (antagonista
BAFF/BlyS), probablemente sea clave en el control de la
hiperactividad de células B.
La similitud
patogénica con el LES, sugiere que las terapias anti-IL (6/10/interferon
alfa), pueden ser de utilidad.
En todo caso, el
equipo reumatológico del Instituto Ferran de Reumatología podrá
asesorarle sobre su caso concreto.
¿Cual es el pronostico a largo plazo?
La
mayoría de los pacientes padecen de resequedad de ojos y boca
durante años. Éstos síntomas pueden gradualmente empeorar. Otros
pacientes pueden desarrollar enfermedades conocidas y asociada al
Síndrome de Sjögren. Éstas incluyen enfermedades de tiroides, hígado
y riñón y de los ganglios. Su médico debe de hablar con
Vd. acerca
de estas enfermedades para que sepa si hay señales de que se estén
desarrollando. En ocasiones, algunos pacientes desarrollan síntomas
de otras enfermedades reumáticas, tal como Lupus o artritis
reumatoide.
En
general en los pacientes que tienen SS primario el pronostico es
bueno, en el secundario esta en relación con la enfermedad asociada.
El futuro
Actualmente se está
trabajando en un estudio abierto de Fase II mediante Rituximab (tras
un tratamiento con cortisona y antihistamínicos), un
anticuerpo monoclonal anti-CD20 aprobado para el tratamiento de
linfomas de tipo B y otras enfermedades autoinmunes. Este trabajo es
importante porque otros tratamientos como el Infliximab o el
Etanarcept no han demostrado eficacia en el Síndrome de Sjögren. Un
25% de los pacientes tratados en este estudio desarrollaron
anticuerpos contra el Rituximab (HACAs) e incluso Enfermedad del
Suero, lo que podría limitar su utilización en el tiempo.
El estudio apunta que
puede ser más eficaz en fases iniciales de la enfermedad, antes de
que se produzca la destrucción glandular, razón por la cual, en poco
tiempo, el diagnóstico precoz puede adquirir un gran valor.
aLe
recomendamos que acceda a nuestro
Foro de Pacientes, donde podrá contactar con otros afectados y
con profesionales, obteniendo información veraz y contrastada.
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Por favor, tome
nota que IFR no mantiene, por el momento, relación científica
con estas asociaciones, nuestros médicos no pertenecen a su panel
científico ni han supervisado sus webs. Su inclusión aquí como
enlaces no responde a una recomendación o sugerencia específica para
los enfermos, sino a una atención exclusivamente informativa de su
existencia.
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