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DE INTERÉS EN REUMATOLOGÍA
IFR ha puesto en marcha, junto a un prestigioso laboratorio avanzado
de los Estados Unidos, un línea de detección de Anticuerpos
Anti-Péptido
 Cíclico
de la Citrulina (anti CCP) que ayudan a identificar que
pacientes presentan un mayor riesgo de sufrir una Artritis
Reumatoide en los próximos tres años, esencialmente en aquellos
pacientes que presentan episodios de dolor e inflamación articular no bien clasificadas etiológicamente.Se
trata pues de una herramiento poderosa en los screenings básicos de
salud. Su médico del IFR le
orientará acerca de la utilidad de la prueba en su caso concreto.
La prueba aporta resultados en 15 días y tiene un coste equivalente
a las técnicas ELISA habituales.
Anticuerpo contra el Péptido Cíclico de la Citrulina (anti CCP)
Es un hecho hoy en día que en el manejo de la artritis reumatoide
(AR), la intervención temprana en la mayoría de los casos, podría
prevenir los riesgos de discapacidad. De acuerdo con Visser y col
(Artritis Rheum 2002;46:357-65) el diagnóstico (conocimiento de
discriminación) y el pronóstico (conocimiento del porvenir) están
unidos ; en otras palabras AR
 temprana
(ART) y lo relevante es la discriminación en etapas precoces, entre
diferentes pronósticos, aún cuando el sujeto no cumpla con los
criterios establecidos para la AR.
La ART no da de inicio síntomas floridos, a veces no específicos, y
no cumple con los criterios de Arnett y col, de hecho se ha
propuesto también el término de artritis no diferenciada.
La AR es una enfermedad crónica articular que afecta aproximadamente
a un 1-2 % de la población mundial. Si no hay a veces en las etapas
primarias un buen soporte clínico, es fundamental un soporte
serológico que sea confiable y permita orientar en estos inicio
hacia una AR.
Fue en Europa y en particular el Grupo holandés, los que más han
aportado al estudio de ART donde establecen que el criterio
diagnóstico es una forma de predicción clínica para la AR
persistente.
La única prueba serológica usada de rutina para el diagnóstico de la
AR es la presencia de factores reumatoides en el suero (Smollen et
al 1996 Autoantobodies in AR in Manual of
Biological cell markers of Disease). Los factores reumatoides (FR),
en la práctica desde el Rose-Waller en Inglaterra (glóbulos rojos de
carnero), pasando por aglutinación, hasta las nuevas técnicas de
nefelometría y ELISA, son los evaluados en la práctica diaria. Estos
FR son autoanticuerpos contra la región constante de subclase IgG.
El isotipo evaluado comúnmente es el IgMFR, el cual suele ser
moderadamente alto en algunas enfermedades autoinmunes y hasta en un
15 % en sujetos sanos. Con una sensibilidad de un 75 %, una
especificidad menor. Usualmente esta ausente o variable en AR menor
de 1 año, y en general su utilidad en clínica es cuando da títulos
altos, que son de valor pronóstico.
Recientes estudios indican que hay un grupo importante de auto
anticuerpos, los cuales pueden ser detectados antes de las
manifestaciones clínicas. En 1964 Niemhums y Madera, (Ann Rheum
Dis1964;23:302-305) describieron unos anticuerpos de naturaleza más
específica, en suero de sujetos, y que marcaban selectivamente los
gránulos queratohialinos y lo denominaron factor perinuclear (FPN).
Se lleva a cabo a través de inmunofluorescencia indirecta, usando
células de la mucosa bucal (Holt RM and JVan Venus1992, In
Rheumatoid Artritis , Smollenn&Maini ed). Este factor tiene una
sensibilidad alrededor de 49-91%, con una especificidad de 73-99%,
con valor de predicción para erosiones, y presente en AR menor de 1
año. No está disponible comercialmente, dado que la técnica es
laboriosa, y depende de los capacidad de donantes y que estan
celulas bucales sean adecuadas como sustrato antigénico.
Young y colaboradores descubrieron por primera vez en 1979, una
variedad de anticuerpos presentes en suero de sujetos con AR, y los
denominaron anticuerpos antiqueratínicos (AKA)
 (Young
et al; Br.Med J;2:97-99). Estos anticuerpos al ser estudiados
demostró una mayor especificidad que el FR. Su presencia se
determina a través de inmunofluorescencia en crío sección de esófago
de rata, y los AKA colorean el estrato córneo de la capa esofágica
del roedor. La sensibilidad del AKA es alrededor de 35-59% y la
especificidad entre 88 y 99%, de predicción de erosiones y se
presentan en AR menor de 1 año. Por su alta especificidad es un
marcador útil, pero al igual que el FPN no se hace de rutina por
problemas en el sustrato antigénico, que le garanticen
reproducibilidad a los investigadores.
El anticuerpo contra el antígeno SA (anti-SA), representa las
primeras etapas de un anticuerpo contra la citrulina, en este caso
con la vicentina, la cual es un filamento proteico. No está a la
disponibilidad para su uso rutinario y con una especificidad de un
89%. En publicación reciente Giles Boine y col estudiaron durante 18
meses pacientes con poliartritis temprana en 136 pacientes, y
concluyeron que por los títulos, el anti SA, discrimina un subgrupo
que probablemente tendrán artritis más persistente (Giles Boin et
al. ACR meeting, October 2003, Orlando).
En un reciente HOTLINE del ACR, se sugiere la importancia del uso de
anticuerpos contra el péptido cíclico citrulina, como marcadores
precoces para el diagnóstico de ART, por su especificidad superior
al FR.
La citrulina es un constituyente esencial de los determinantes
antigénico reconocidos por anticuerpos específicos en la AR. En un
estudio pionero Schellenkes y col del Dpto. De Bioquímica de la
Universidad de Nijmegen en Holanda, publicaron como a través de
secuencias de aminoácidos del ADN de poligrafin se obtuvieron los
péptidos. El filagrin fue obtenido de epidermis humana por
inmunoblot.. La combinación del anticuerpo de la AR al filagrin, fue
inhibido durante un proceso de incubación por la citrulina
(variantes cfc 1-cyc) (Schellenkens et al.J.Clin.Invest.volume
101,Jan 1998,273-281). Estos FPN, AKA etc. reconocen un epitopo
llamado CCP (cyclic citrullinade peptide).
Jansen y col del Hospital Universitario de Vrijen en Amsteram,
reportaron en un estudio de 379 pacientes que la combinación de
IgMRF y anti CCP tenían juntos una alta especificidad y aceptable
sensibilidad en artritis indiferenciada. (J Rheumatol
2002;29:2074-26).
La primera generación de estos anti CCP usaban este péptido cíclico
citrulinado (cfc 1-cyc) por Jong, Visser y Schellenkens (Arthritis
Rheum 200;43:155-163), y ésta es la razón porque
primero en Europa, se adquirió más experiencia de estos CCP1,
desarrollando luego los de segunda generación, CPP2 (Euro
Diagnóstica Arhem,The Netherlands y Axis- Shield, Dundee, Sctland),
los cuales fueron utilizados mucho después en América.
Peter Schur y DM Lee estudiaron 249 sueros consecutivos y
encontraron que el anti CCP era de 66% de sensibilidad y una
especificidad de 90,4% en tanto que con el FR hubo 71,3% y 80,3%
respectivamente (Ann Rheum Dis 2003;62:870-874).
En un estudio de cohorte y prospectivo, para predecir la progresión
de artritis no diferenciada en AR y llevado a cabo por Van Gaalen y
col las cuales se llevaron a cabo en el departamento de Reumatologia
de la Universidad de Leyden, Holanda, y siguiéndolos durante 3 años,
en 127 pacientes con artritis indiferenciadas (llámese ART), el 40%
había progresado a AR y en 64 de 69 sujetos con anti CCP positivo ,
dando un valor predictivo (PVP) de 93% y un valor predictivo
negativo (NPV) de 74%. La progresión a AR fue observada en 51 de 68
sujetos con anticuerpos IgMRF (PPV:75%, NPV:70%) (Van Gaalen et
al.Arthritis Rees Ther 2003 5 (Suppl): 28.
Resumiendo el procedimiento para la determinación de anti CCP, se
trata de una prueba basada en la técnica de ELISA para la detección
semicuantitativa de anticuerpos IgG contra la CCP en el suero de
pacientes. El antígeno usado es ELISA CCP IgG. Es un péptido
sintético cíclico con citrulina, de gran sensibilidad y
especificidad para detectar anticuerpos en AR. Se une el antígeno a
la superficie de placas (Nova), se añaden controles y muestras
diluidas, uniéndose durante la incubación los anticuerpos anti
CCPIgG al antígeno que los recubre. El resto de los componentes no
unidos se eliminan en el lavado. Se añade conjugado anti IgG humana
a cada pocillo. En una segunda incubación, el conjugado se une a los
anticuerpos presentes y tras un lavado para eliminar el conjugado
sobrante, se añade un sustrato cromogénico, y la actividad
enzimática presente en el pocillo será proporcional a la intensidad
de color desarrollado.
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