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Los Reumatismos Intermitentes o Síndromes Periódicos incluyen a un
grupo heterogéneo de cuadros clínicos de etiología desconocida, que
se caracterizan por episodios de artritis aguda recurrente con
periodos de remisión intercrisis. El síntoma relevante es el
compromiso articular, el que puede presentarse como manifestación
única, como en el caso del Reumatismo Palindrómico y la Hidrartrosis
Intermitente,o formar parte de un cuadro más amplio, como ocurre en
los Síndromes Febriles Periódicos Hereditarios, entre los que se
incluyen la Fiebre Mediterránea Familiar, la Fiebre de Hibernia
(nombre en latín de Irlanda) y la Hiperglobulinemia D.
Reumatismo Palindrómico (RP)
Es
un cuadro descrito por Hench y Rosemberg en 1941, caracterizado por
episodios recurrentes de periartritis afebril (35%), artritis aguda
y presentación de nódulos. De las artritis agudas, el 1% a 2%
correspondería a esta etiología (15), que afecta por igual a ambos
sexos (1); se presenta en familias con fuerte asociación genética,
sin que se haya demostrado relación con los Antígenos Leucocitarios
Humanos (HLA).
El
primer ataque se desencadena por infecciones o ejercicios vigorosos
entre la tercera y sexta década de la vida (1,15). Los episodios son
personalizados, de intervalos irregulares que se prolongan de horas
a pocos días, caracterizándose por un inicio vespertino, repentino e
intenso, monoarticular u oligoarticular en rodillas, manos y
hombros; pero ocasionalmente puede afectar pequeñas articulaciones
de los pies, columna vertebral y articulación temporomandibular. Los
nódulos son transitorios, con una duración máxima de siete días,
tienen el tamaño de una arveja y se localizan en los cojinetes y/o
tendones de las manos (1).
Los síntomas constitucionales y el daño extraarticular son poco
frecuentes durante el cuadro agudo. La remisión es completa en la
etapa interepisódica (1, 4,5, 6, 15). Para precisar este cuadro,
Hannonen P., Mottonen T. y Oka M. (1987) han propuesto los
siguientes criterios diagnósticos, que son respaldados por la
Sociedad Española de Reumatología (15):
-
Brotes de mono u oligoartritis de corta duración,
de horas o pocos días.
-
Inflamación al menos en un ataque comprobado por
médico.
-
Compromiso de tres articulaciones diferentes en
ataques sucesivos.
-
Exclusión de otras formas de artritis periódicas.
Se
plantean como diagnósticos diferenciales los cuadros de gota y la
hidrartrosis intermitente.
Laboratorio: Con frecuencia se encuentran elementos inespecíficos,
como el aumento de la VSG durante la crisis (15). El factor
reumatoide es positivo en uno de cada tres pacientes, mientras que
los anticuerpos antinucleares siempre son negativos.
A
la microscopia, la membrana sinovial revela elementos inespecíficos,
como presencia de polimorfonucleares y ausencia de eosinófilos,
compromiso vascular con fibrina y trombos, linfocitos perivasculares
aislados y fibrosis discreta (1, 3).
Los nódulos muestran inflamación inespecífica, sin áreas necróticas
o empalizadas demononucleares (1, 4).
Se
usa el término Reumatismo en vez de artritis por la frecuencia con
que aparecen nódulos subcutáneos y se afectan estructuras
periarticulares.
Palindrómico significa recurrente, y se deriva de una voz griega
cuya traducción literal sería «volver atrás».
Evolución y pronóstico : No hay marcadores que definan la evolución
de este cuadro (1). Se han descrito remisiones aisladas (10%),
ataques recurrentes y viraje a otras conectivopatías (4,15). Guerne
y cols., en una investigación de 30 años, demostraron persistencia
de reumatismo palindrómico en un 48% de los pacientes; el resto de
los estudiados evolucionóa artritis reumatoídea en un 33% y a otros
cuadros reumatológicos en un 4%; se constata remisión en un 15% (5).
Pras y cols., en otro estudio de seis años (n: 127), señalan que un
tercio de los pacientes tenía otro diagnóstico, como artritis
reumatoide (28,3%), lupus eritematoso sistémico (2,3%) y el 3,14%
restante tenía Behçet, Psoriasis o Espondilitis Anquilosante.
Se
han identificado como factores de riesgo para el desarrollo a otra
conectivopatía el ser de sexo femenino, tener factor reumatoídeo
positivo, presentar compromiso de manos precoz y la edad avanzada.
La presencia de tres de estos factores aumenta ocho veces el riesgo
(15, 19).
El
pronóstico del reumatismo palindrómico es bueno, porque la
articulación se mantiene indemne, salvo que la evolución ocurra con
crisis muy frecuentes y de gran intensidad (3,15).
Tratamiento: El uso de antiinflamatorios no esteroideos tiene
indicación sintomática (1,15). En la profilaxis de los episodios se
han empleado corticosteroides, colchicina, sales de oro,
antipalúdicos, Dpenicilamina y cloroquina a dosis habituales, siendo
ésta última la que ha demostrado mejores resultados, pero que al
suspenderla recidiva (1, 3-6,15).
Hidrartrosis Intermitente (HI)
Síndrome muy poco frecuente caracterizado por episodios recurrentes
de sinovitis benigna, con una periodicidad fija que varía desde una
a cuatro semanas. Compromete grandes articulaciones, de modo
preferentemente monoarticular, localizándose clásicamente en
rodilla. También se ha descrito en codo, tobillo y cadera (1, 4). Se
inicia en un periodo amplio que va desde la pubertad hasta los 50
años, y con igual frecuencia para ambos sexos. La crisis afecta
siempre a la misma articulación, con una duración de dos a cuatro
días (1), manteniendo en las mujeres un sincronismo con la
menstruación sin síntomas sistémicos y con recuperación total
intercrisis (1, 3, 4, 15).
Se
deben considerar como diagnósticos diferenciales las artritis
episódicas y el Reumatismo Palindrómico.
Laboratorio: Entre los exámenes se encuentran elementos
inespecíficos, como VSG o PCR elevados, en la mayoría de los casos.
Los marcadores reumatológicos siempre son negativos (1, 4). La
radiografía confirma derrame articular y aumento de partes blandas
periarticular; pero, a pesar de una evolución prolongada, no se
evidencian erosiones óseas o pérdida de cartílago. El líquido
sinovial es normal o levemente inflamatorio, con un mínimo aumento
de polimorfonucleares. La histología sólo revela proliferación
vellocitaria y, muy ocasionalmente, infiltración linfoplasmocitaria
(1, 4, 15).
Evolución y pronóstico: Se ha descrito remisión espontánea al cabo
de varios años de evolución, siendomás frecuente la permanencia del
cuadro; sin embargo, el pronóstico es bueno por la ausencia de
manifestaciones sistémicas durante el daño articular, que es
transitorio y no se acompaña de atrofia muscular periarticular
(4,15).
Tratamiento: No existe a la fecha un tratamiento eficaz bien
documentado para su cura o profilaxis. Por esta razón, el manejo
habitual sintomático es con infiltración de esteroides locales; con
este manejo un porcentaje muy discreto puede presentar remisión
permanente. Se ha descrito, además, el uso de rifampicina
intraarticular y la sinoviortesis con oro radiactivo (1, 4, 15).
Fiebre Mediterránea Familiar (FMF)
La
Fiebre Mediterránea Familiar (FMF) o Poliserositis Paroxística
Familiar es una enfermedad hereditaria autosómica, recesiva, de
etiología desconocida y que afecta al gen “MEFV” localizado en el
brazo corto del cromosoma 16 (16p 13.3); este gen codifica la
proteína PYRIN, cuya función es inhibir la inflamación mediada por
neutrófilos (12), al antagonizar al mediador inflamatorio derivado
del complemento C5a. Por otra parte, se sospecha déficit de
lipocortina, lo que alteraría la vía del ácido araquidónico (1,7).
El cuadro se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre,
peritonitis y/o pleuritis, artritis, lesiones cutáneas y amiloidosis
(12, 15, 17, 19).
Predomina en judíos sefarditas, armenios y árabes; con menor
frecuencia, en italianos y anglosajones. Con predominio masculino
(60% a 75%), en la mitad de estos pacientes no hay antecedentes
familiares (1, 7, 17).
La
enfermedad puede comenzar entre los 5 a 15 años con mayor
frecuencia, pero también la literatura describe casos que se inician
en la lactancia, o a los 52 años de edad. La duración y frecuencia
varían ampliamente en un mismo paciente, porque no hay ritmo ni
periodicidad en los ataques. El episodio agudo dura uno a dos días,
pudiendo prolongarse de siete a 10 días, con una frecuencia desde
dos veces por semana hasta una crisis anual. La remisión es
espontánea (7, 17).
En
la crisis aguda, la fiebre alcanza su pico dentro de 12 a 24 horas
de iniciado el cuadro; generalmente se asocia a serositis y al
desaparecer
hay sudoración significativa. El dolor abdominal está presente en el
95% de los casos, es localizado en su inicio, pero se hace difuso
durante la evolución y se puede acompañar de náuseas y vómitos (17).
El dolor torácico es de origen pleurítico y puede afectar al 75% de
los pacientes. A nivel articular el derrame es frecuente en grandes
articulaciones de extremidades inferiores, con predominio de la
rodilla, siendo ocasional en las extremidades superiores; puede
comprometer una (20%) o más articulaciones. En Israel la cifra
asciende a un 75%. El compromiso articular es similar en cada uno de
los episodios, y el dolor y el compromiso funcional asociado es
desproporcionado al grado de inflamación. La piel presenta
tumefacción dolorosa, eritematosa, con diámetros variables de 5 a 20
cm, que se localiza en tobillos y pies y puede confundirse con
celulitis o tromboflebitis superficial (1,15,17).
Laboratorio: En el hemograma se evidencia durante el periodo de
crisis aumento de VSG, y ocasionalmente, leucocitosis y anemia
ocasional (1). Hay alzas del fibrinógeno plasmático, de la
haptoglobina
y
de la ceruloplasmina (17). Con amiloidosis, lo habitual es encontrar
un síndrome nefrótico. En el periodo de inactividad se ha descrito
un alza de la inmunoglobulina A (15, 17). La radiografía es
inespecífica, y pese a las recurrencias de artritis prolongadas por
meses, principalmente en cadera y rodilla, se mantiene la indemnidad
articular (15, 17). La biopsia sinovial tiene elementos de
inflamación inespecíficos (1, 17).
Evolución y pronóstico: Los pacientes se benefician durante el
embarazo y en época de verano. Con mayor edad o en presencia de
amiloidosis, la frecuencia e intensidad de las crisis disminuyen.
Las complicaciones que describe la literatura son adherencias
pleurales y/o abdominales secundarias a la inflamación y amiloidosis
renal. Esta última, de tipo AA, es genéticamente determinada y, por
lo tanto, independiente de la presencia de episodios febriles. Si el
compromiso articular se prolonga deben considerarse otros
diagnósticos diferenciales, como son gota, artritis séptica y
artritis reumatoide (15).
Tratamiento: Goldfinger ya en 1972 había demostrado que el uso de
colchicina profiláctica era útil en el tratamiento de las crisis en
dosis de 0,6 mg cada 8 hrs, porque disminuía la intensidad y el
número de éstas; si la creatinemia era menor de 1,5 mg/dl, la
colchicina en dosis mayor a 1,5 mg/día evitaba la amiloidosis (1, 8,
15). Actualmente, con el esquema colchicina 1 mg/día, un 60% de los
pacientes remite y un 30%mantienemejorías sostenidas. Un porcentaje
importante de estos pacientes manifiestan mejoría sintomática con
infiltración de corticoides intraarticulares, manejo que ha sido
ineficaz como profilaxis, porque el aumento de Adenilciclasa produce
fiebre y dolor en ausencia de lipocortina, que es inhibidor de la
fosfolipasa, enzima que regula el paso de fosfolípido a ácido
araquidónico (7, 15, 17, 21). Asociar al tratamiento, inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina reduce la frecuencia de
los ataques y los valores de reactantes de fase aguda.
La
ausencia de tratamiento en pacientes de sexo femenino se asocia a
alteraciones ovulatorias que explicarían un 30% de infertilidad y un
20% a 30% de los abortos que cursarían aquellas que logren quedarse
embarazadas.
Hiperglobulinemia “D”
Este cuadro, que fue descrito por Van der Meer por primera vez en
1984, es conocido también como fiebre periódica tipo “DUTCH”. Es
poco frecuente y se presenta en pacientes autosómicos recesivos,
afectando el cromosoma 12, a nivel de los alelos de la mevalonato
kinasa. Esta enzima, que se encuentra en los fibroblastos, cataliza
la fosforilación de ácidomevalónico a 5P-Mevalonato, sustrato
necesario para la biosíntesis de isoprenoides y colesterol
(10,11,14,15).
Durante el estado febril, el ácido mevalónico se acumula en el
plasma y se excreta por la orina; por esta razón disminuye en los
fibroblastos. A nivel genético las mutaciones son varias, siendo la
más frecuente la V377I, en que la valina sustituye a la isoleucina
en la posición 377 (14).
Los episodios febriles afectan predominantemente a los niños, pero
no de modo exclusivo, se inician entre los seis meses y los 50 años,
se desencadenan por vacunación, infecciones virales, estrés,
faringitis, otitis o cuadros de neumonía, y son mediados
aparentemente por una reacción de hipersensibilidad tipo III, con
complejos que contienen IgD (1, 14).
El
diagnóstico se efectúa por la presencia simultánea de fiebre
inexplicable mayor de 38,5º, habitualmente 40º, y niveles
plasmáticos aumentados de inmunoglobulina “D”. Los episodios
febriles duran de tres a siete días, se presentan en intervalos
regulares que varían de tres a ocho días según el paciente, pudiendo
prolongarse los periodos intercrisis por semanas o meses. Otros
hallazgos son linfoadenopatías, hepatoesplenomegalias, artralgia
(80%) y artritis simétrica (68%) de grandes articulaciones de
extremidades inferiores; con menor frecuencia se describen vómitos,
náuseas, diarreas y dolor abdominal, escalofríos, cefaleas y rash
cutáneo eritematoso, maculopapular, urticarial, exantematoso.
Ocasionalmente puede distinguirse un periodo de pródromo con fatiga,
anorexia y cambios conductuales (1, 10, 11, 14, 15, 20, 21). Su
diagnóstico diferencial es Fiebre Mediterránea Familiar.
Laboratorio: En el hemograma se observan leucocitosis y
granulocitosis sin alza de monocitos, con aumento de VSG y de PCR.
La inmunoglobulina “D” alcanza niveles muy superiores al máximo
normal de 100 UI/ML. La función de esta inmunoglobulina es estimular
las citoquinas inflamatorias; sin embargo, no compromete a las
células mononucleares que se encuentran en la sangre periférica
(12). En el periodo intercrítico se ha descrito aumento discreto de
inmunoglobulina “A” (20).
La
radiografía no muestra elementos destructivos.
El
líquido sinovial es discretamente inflamatorio (15).
Evolución y pronóstico: Los brotes no dejan secuelas clínicas ni
radiográficas, y a diferencia de la Fiebre Mediterránea Familiar
este cuadro no tiene relación con amiloidosis. Por otra parte, con
la edad disminuyen la intensidad y frecuencia de los ataques (21).
Tratamiento: El cuadro es autolimitado. No se ha descrito un
tratamiento efectivo, por lo que el manejo es sintomático. Se han
usado paracetamol, antiinflamatorios no esteroidales y corticoides
en altas dosis. La colchicina en algunos pacientes ha demostrado
disminución de la frecuencia e intensidad del cuadro. En los
estudios actuales se evalúa la respuesta a citotóxicos y
gammaglobulina (1, 15).
Fiebre de Hibernia (FdH)
Enfermedad genética autosómica dominante, que se origina por un
defecto localizado en el cromosoma 12 (12p13), pero el gen aún no ha
sido codificado; los primeros estudios efectuados por Williamson y
cols. datan de 1982 y se efectuaron en una familia irlandesa. Se
reconocen como factores precipitantes, traumas e infecciones
respiratorias agudas para el inicio infantil, a los que se agrega el
síndrome premenstrual durante el periodo de adolescencia (11).
Los periodos de crisis duran más de una semana, la fiebre en los
niños con frecuencia se acompaña de dolor abdominal (94%), la
mialgia es severa, incapacitando por rigidez en algunos casos; a
nivel cutáneo, las lesiones tienen aspecto erisipeloide con
diámetros cercanos a 15 cm. La artritis franca no es frecuente, sí
lo es la artralgia de las grandes articulaciones de las extremidades
inferiores. En la etapa aguda también se encuentran adenopatías y
compromiso ocular caracterizado por inyección conjuntival y edema
periorbitario unilateral. Los síntomas no desaparecen completamente
en el periodo intercrítico (15).
Laboratorio: En plena crisis sólo se evidencia aumento de los
reactantes de fase aguda; en el periodo de intercrisis aumenta la
inmunoglobulina “A”.
La
radiografía no evidencia secuelas articulares (15).
Tratamiento: Se debe iniciar de modo precoz el uso de corticoides en
altas dosis, habitualmente sobre 20 mg de prednisona o su
equivalente, la que debe ser incrementada de acuerdo a la frecuencia
e intensidad de las nuevas crisis (15). El uso de inmunosupresores
no ha demostrado beneficios.
Sinovitis Simétrica Seronegativa Recurrente con Edema con Fóvea
Se
conoce también como Síndrome de McCarty. El cuadro se caracteriza
por afectar preferentemente al sexo masculino, desde y durante la
tercera edad. Su incidencia es desconocida. Su clínica se
caracteriza por poliartritis simétrica de las grandes articulaciones
localizadas en manos y pies (1). Se inicia violentamente, con un
marcado edema con fovea que en las manos puede llevar a
un
síndrome de túnel carpiano, por alza de la presión local incluso
sobre 10 veces su valor normal.
Desde las etapas iniciales se evidencia gran rigidez periarticular
(1, 9).
Su
diagnóstico diferencial es la Polimialgia Reumática.
Laboratorio: La VSG puede ser normal o alcanzar valores mayores a
100 mm/hr. El factor reumatoide casi siempre es negativo. El líquido
sinovial sólo presenta hallazgos inespecíficos.
La
radiografía no muestra elementos erosivos (1, 9).
Evolución y pronóstico: El tratamiento precoz con corticoides por
vía oral, esto es, antes de seismeses de evolución del cuadro, puede
llevar a la remisión completa; en caso contrario, no se ha descrito
destrucción articular, pero la contractura prolongada de dedos,
muñeca y codo puede llevar a una limitación funcional secundaria.
Este cuadro ha sido descrito como parte de un síndrome ligado a la
polimialgia reumática (1,9).
Tratamiento: Se utilizan corticoides en dosis bajas, las que van de
5 a 15 mg de prednisona diarios para el manejo de la sinovitis y el
edema, obteniéndose mejoría en dos a tres meses de iniciado el
tratamiento. Los antiinflamatorios no esteroideos y la
hidroxicloroquina han resultado beneficiosos en el manejo
sintomático, porque para la edad promedio en este tipo de pacientes
el tratamiento de corticoides presenta un riesgo mayor (1, 9).
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