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POLIMIOSITIS (PM) y DERMATOMIOSITIS (DM)

 

Conceptos Básicos

La Polimiositis y la Dermatomiositis son dos enfermedades de causa desconocida que se caracterizan por una lesión inflamatoria muscular, asociada a necrosis de células musculares. Con respecto a las edades de presentación existen dos picos de máxima incidencia: uno en la infancia (en pacientes generalmente menores de 10 años) y otro entre los 45 y 60 años.

Estas dos enfermedades son consideradas por algunos autores como formas de expresión diferentes dentro del espectro de un mismo proceso patológico (miopatías inflamatorias idiopáticas), diferenciándose por la asociación (dermatomiositis) o no (polimiositis) a manifestaciones cutáneas. Otras miopatías inflamatorias idiopáticas son la miopatía con cuerpos de inclusión, la miositis asociada a neeoplasia, la dermato/polimiositis juvenil, la miositis asociada a otras enfermedades autoinmunes sistémicas y la dermatomiositis amiopática.

Se han demostrado diferencias significativas en los cambios anatomopatológicos y en el fenotipo del infiltrado inflamatorio de las lesiones musculares, las cuales sugieren diferentes mecanismos patogénicos.

Junto a las manifestaciones musculares y cutáneas (como las características pápulas de Gottron y el eritema en heliotropo), estos pacientes pueden presentar una amplia variedad de manifestaciones sistémicas.

La determinación de enzimas musculares y la práctica de electromiografía, estudios anatomopatológicos musculares y cutáneos, análisis inmunonológicos son fundamentales junto con el despistaje neoplásico.

Algunos pacientes presentan sintomatología moderada y responden adecuadamente al tratamiento con glucocorticoides. Pero también hay pacientes con formas clínicas recalcitrantes que no responden a terapias múltiples y que requieren medidas terapéuticas agresivas.


Definición

La dermatomiositis (DM) y la polimiositis (PM) son las principales miopatías inflamatorias idiopáticas. Constituyen un grupo de enfermedades de etiología desconocida que se caracterizan por la existencia de una lesión inflamatoria muscular, asociada a necrosis de células musculares, lo cual se traduce, en la mayoría de los casos, en debilidad muscular. Estas dos enfermedades son consideradas por algunos autores como formas de expresión diferentes dentro del espectro de un mismo proceso patológico, diferenciándose por la asociación o no a manifestaciones cutáneas. No obstante, se han demostrado diferencias significativas en los cambios anatomopatológicos y en el fenotipo del infiltrado inflamatorio de las lesiones musculares de ambos procesos, las cuales sugieren diferentes mecanismos patogénicos entre ellos.

Se pueden manifestar a cualquier edad, pero se ha observado la existencia de dos picos de máxima incidencia: uno en la infancia (en individuos generalmente menores de 10 años) y otro entre los 45 y los 60 años. Es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres y en estos últimos es mayor la media de edad de inicio que en las mujeres. Especialmente elevada ha sido la incidencia descrita en la etnia bantú.

La incidencia de DM y PM varía en diferentes estudios, oscilando entre 1 y 30 casos por 106 habitantes y año con una prevalencia de aproximadamente 10 casos por cada 106 habitantes. En los casos de DM juvenil y en los pacientes con anticuerpos anti-Jo1 se ha demostrado una mayor incidencia en los meses de primavera que en el resto del año. En el caso de la DM juvenil existen evidencias de una relación con la infección por el virus coxsackie B, la cual también es más prevalente en los meses de primavera.

Etiopatogenia

La etiopatogenia de estas enfermedades sigue siendo un enigma. Se cree que poseen una base autoinmune, aunque se desconoce la identidad del posible error inmunológico implicado. Entre los argumentos que dan fundamento a la hipótesis autoinmune cabe destacar la asociación con otras enfermedades que cursan con una respuesta inmune alterada, los signos de una respuesta inmunológica como la producción de autoanticuerpos o la respuesta inflamatoria en los órganos diana, así como el efecto beneficioso de la terapéutica inmunosupresora e inmunomoduladora en un número elevado de pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas.

Dermatomiositis

En esta enfermedad, uno de los primeros hechos que ocurren es la activación de la cascada del complemento, sea por la vía clásica o por la alternativa, lo que conduce, en definitiva, al depósito en los capilares musculares de la fracción C5b9 (complejo de ataque de membrana). A partir de la lesión de estos capilares, su número se verá reducido, lo cual va a condicionar cambios de microisquemia muscular, la cual a su vez producirá disolución de miofilamentos de las células musculares (agresión subletal) y, en ocasiones, auténticos microinfartos musculares y atrofia perifascicular por hipoperfusión de estas áreas de los fascículos musculares. Hasta el momento no está bien establecida la secuencia de los hechos por lo que se refiere a la presencia de infiltrados inflamatorios en esta enfermedad. En efecto, es frecuente que existan infiltrados inflamatorios compuestos por linfocitos B, linfocitos T y macrófagos situados alrededor de los vasos de pequeño y mediano calibre en las biopsias musculares de las DM. En estudios preliminares se está comprobando cómo las células endoteliales de los vasos de las biopsias musculares de pacientes afectos de esta enfermedad expresan moléculas de adhesión leucocitaria del tipo ICAM-1 y VCAM, el primero sobreexpresado, ya que es constitutivo del endotelio, y el segundo expresado de forma anómala, particularmente en los vasos con fenómenos inflamatorios a su alrededor. Es posible que la expresión de estas moléculas pueda justificar la existencia, por migración, de células inflamatorias a la zona perivascular. En cualquier caso, lo que parece claro es que en la DM, una de las células diana de la agresión inmunológica es la célula endotelial.

Polimiositis

En las PM no se han demostrado estas lesiones capilares y sí, en cambio, se ha evidenciado la presencia de fenómenos de citotoxicidad directa restringida a la expresión de antígenos de clase I del complejo mayor de histocompatibilidad. En condiciones normales y en situaciones de no inflamación muscular, únicamente las células musculares adultas en regeneración y degeneración expresan tales antígenos en su superficie. En las biopsias musculares de los enfermos afectos de PM se ha comprobado que un elevado porcentaje de células musculares expresan estos antígenos, particularmente en las áreas en las que existen fenómenos inflamatorios, y por parte de aquellas células aún viables, pero que están siendo agredidas por células inflamatorias (fenómeno de invasión celular parcial). La inmunodetección de estos antígenos de clase I puede ser de ayuda en la diferenciación morfológica, a veces difícil, entre DM y PM, ya que en las segundas la expresión se detecta de forma particularmente intensa en las zonas de hipoperfusión, en lo que se ha dado en llamar estrés celular.

Clínica

Las posibles manifestaciones clínicas de estas enfermedades son muchas y la forma de presentación clínica de cada caso es muy variable. Por un lado, algunos pacientes pueden presentar las manifestaciones características de la miopatía sin evidencia de lesiones cutáneas, entrando en el espectro de la PM. En otras ocasiones sólo se presentan las manifestaciones cutáneas del proceso. Hasta en el 56% de los pacientes las manifestaciones cutáneas preceden a la miopatía. Todo ello hace que no podamos establecer un patrón clínico único de este proceso.

Manifestaciones musculares

La afectación muscular se manifiesta por una debilidad progresiva que afecta fundamentalmente a los músculos estriados del tronco y de las cinturas escapular y pélvica. Estos músculos se afectan antes y con mayor frecuencia que los periféricos y por ello las acciones que requieren del uso de la musculatura proximal se afectan antes, mientras que las acciones motoras finas que dependen de la fuerza de la musculatura distal lo hacen tardíamente. El paciente suele consultar por dificultad para levantarse de sillas bajas y para subir escaleras o incapacidad para mantener los brazos elevados lo cual dificulta tareas habituales como el peinado. En el caso de los niños pequeños, la dificultad en la movilización es objetivada por los propios padres, mientras que en el caso de los niños mayores, la queja suele ser una disminución en las capacidades atléticas del individuo. La debilidad muscular se caracteriza por ser de instauración subaguda (en semanas o meses), en ocasiones insidiosa, pero raramente aguda. Es constante y progresiva, a diferencia de otros procesos como la miastenia gravis que presenta un curso intermitente. Es prácticamente siempre bilateral y simétrica. En fases avanzadas pueden ponerse de manifiesto dificultades en la marcha como la marcha de Trendelemburg o una hiperlordosis compensadora. Los reflejos musculotendinosos están preservados, salvo en músculos gravemente afectados y atróficos. La atrofia muscular acostumbra a ser rara en las fases iniciales, a pesar de que los grupos musculares afectos puedan notarse hipotónicos; pero en fases avanzadas en pacientes con una enfermedad larga y lentamente progresiva puede desarrollarse una atrofia muscular desproporcionada con relación a la debilidad del paciente. Otros grupos musculares que se afectan con frecuencia son la musculatura faríngea y de la lengua, manifestándose en forma de disfagia o rinolalia, y la flexora del cuello. En casos avanzados y, más raramente, en casos agudos puede involucrarse la musculatura respiratoria, pero es excepcional la afectación de la musculatura facial y bulbar. Tanto es así que la presencia de debilidad de la musculatura ocular debe hacer dudar de un diagnóstico de miopatía inflamatoria idiopática.

En la mitad de los casos, la debilidad muscular se asocia a mialgias. No obstante, a diferencia de la que ocurre en las miositis infecciosas no es un síntoma predominante en las miopatías idiopáticas. Cuando aparece acostumbra a ser un síntoma precoz.

Manifestaciones cutáneas

La DM presenta unas manifestaciones cutáneas patognomónicas (pápulas de Gottron y eritema en heliotropo), sin las cuales no se puede establecer un diagnóstico de certeza. Se asocia también a lesiones cutáneas características, aunque no patognomónicas, que aparecen con frecuencia en los citados pacientes. Como hemos comentado anteriormente, las manifestaciones cutáneas están prácticamente siempre presentes en el momento en que el paciente desarrolla la clínica muscular, ya que frecuentemente la preceden o se desarrollan con ella.

Pápulas de Gottron

Es la manifestación clínica más específica de la dermatomiositis y se observa en el 70% de los pacientes. Es un eritema maculopapular situado sobre prominencias óseas como nudillos, codos y rodillas y en áreas periungueales (ver fotografía más arriba). Las lesiones iniciales son pequeñas y discretas pero a medida que pasa el tiempo aumentan de tamaño y confluyen formando placas eritematosas o violáceas, descamativas y con telangiectasias en su superficie. Estas placas formadas por la evolución de las pápulas de Gottron reciben el nombre de signo de Gottron. En algunas ocasiones las placas desarrollan pequeñas cicatrices. Con el tiempo, las lesiones se hacen atróficas y despigmentadas.

Eritema en heliotropo

Es un signo distintivo de esta patología que se observa hasta en el 60% de los pacientes y que consiste en un eritema de los párpados y zona periorbicular, que ocasionalmente se extiende a regiones malares, frontales o temporales, de coloración rojo-violácea. Ha sido comparado con la tonalidad de la flor de la valeriana de la cual viene el término de eritema en heliotropo. La intensidad del eritema puede variar en cuestión de horas. No es infrecuente observar un marcado edema de los párpados y tejidos periorbiculares.

 

Eritema difuso de áreas fotoexpuestas (fotosensibilidad)

Es una manifestación menos específica, que se observa hasta en el 30% de los pacientes como un eritema difuso especialmente distribuido por la piel fotoexpuesta de la cara, cuello, raíz de extremidades y tronco. En algunos pacientes, este eritema puede desarrollarse en otras superficies como los codos, rodillas, áreas maleolares o cara anterior del tórax (dibujando una V). Este eritema acostumbra a exacerbarse tras la exposición a radiaciones solares, puede ser difícil de identificar en pacientes de piel oscura y, en ocasiones, es tan tenue, transitorio o inaparente que pasa desapercibido. Ocasionalmente, las áreas afectas se muestran edematosas. También es posible el desarrollo de lesiones más crónicas y maculares, así como cambios poiquilodermiformes en el tronco y raíz de extremidades.

Alteraciones periungueales

Aparte de las pápulas de Gottron en el área periungueal, se puede observar un eritema difuso y brillante con dilataciones irregulares y tortuosas de las asas capilares del lecho ungueal, visibles en la capilaroscopia o a simple vista. También pueden objetivarse trombosis de asas capilares y hemorragias en astilla. Estas alteraciones capilaroscópicas son más evidentes en pacientes que presentan fenómeno de Raynaud, artritis o afectación pulmonar. No existe relación entre las citadas alteraciones y la actividad de la miositis o con la asociación a neoplasias. En otros pacientes se observan engrosamientos, hiperqueratosis e irregularidad de la cutícula, cambios que no son específicos de este proceso puesto que se pueden observar en pacientes con síndrome de solapamiento, con esclerosis sistémica o con lupus eritematoso.

Manos de mecánico

Es una manifestación clínica muy característica de los pacientes con dermatomiositis. Consiste en la presencia de una hiperqueratosis de caras laterales y palmares de los dedos que determina una rugosidad y el desarrollo de fisuraciones con líneas horizontales irregulares de aspecto sucio. Ante esta manifestación es primordial descartar un componente traumático local o una exposición laboral que justifiquen dicha apariencia.

Eritema del cuero cabelludo y alopecia

Es posible la aparición de un eritema y alopecia difusos del cuero cabelludo. Las manifestaciones eritematosas citadas en las diferentes localizaciones pueden, con el tiempo, curar dejando eritemas telangiectásicos reticulados con áreas de atrofia y cicatrización, que en ocasiones muestran cambios de hiper e hipopigmentación de aspecto poiquilodermiforme. Todos estos cambios hacen que las áreas afectas presenten un aspecto similar al de la radiodermitis.

Edema

Aparte del edema orbitario y periorbicular, los pacientes presentan frecuentemente edema en manos, brazos y ocasionalmente en importantes áreas del tronco, generalmente asociado al eritema de la región dorsal de antebrazos o parte superior del tronco comentado anteriormente.

Otras manifestaciones cutáneas

Una gran variedad de manifestaciones cutáneas se han descrito ocasionalmente asociadas a dermatomiositis. Entre ellas cabe destacar: dermografismo, lesiones ampollosas, lesiones urticariformes, fotosensibilidad, eritema nudoso, eritema multiforme, queratosis folicular, hipertricosis-hiperhidrosis, erupciones psoriasiformes, pitting ungueal, dermatitis exfoliativas, livedo reticularis, úlceras cutáneas, paniculitis supuradas, erupciones papulares foliculares eritematosas hiperqueratósicas en cara, espalda, cuello, tronco, dorso de pies y manos y áreas palmoplantares (pacientes orientales) y asociación a cambios lupus-like o esclerodermiformes (pacientes con síndrome de solapamiento).

Síntomas generales

Es frecuente la presencia de síntomas generales en el curso de la enfermedad. Se han descrito asociados a la clínica muscular y cutánea: mal estado general, fiebre y pérdida de peso. Son más frecuentes en aquellos pacientes con síndrome de solapamiento con otras enfermedades autoinmunes sistémicas.

Calcinosis universalis

Es una complicación tardía y discapacitante de la DM, que aparece en el 15% de los adultos y en más del 50% de las formas juveniles. Consiste en el depósito difuso de calcio en los planos fasciculares de la piel y el músculo. El depósito subcutáneo puede llevar a la ulceración crónica del área afecta con celulitis secundaria. Los músculos más afectados suelen ser los de la cintura escapular y pélvica y, en menor grado, los del tronco y las extremidades, en las cuales acostumbra a localizarse en las áreas de los codos y las manos. La calcinosis se incrementa en el curso de los meses o años y, en algunas ocasiones, la calcinosis desarrollada durante la infancia disminuye en la adolescencia. A pesar de que el desarrollo de calcinosis es un buen factor pronóstico para la supervivencia del individuo afecto de dermatomiositis, la discapacidad funcional que determina establece una limitada capacidad de recuperación funcional.

Muchos pacientes piensan que los depósitos cálcicos de la Calcinosis Universalis es la responsable de sus dolores, pero esto en general no es cierto. Conocemos el papel inflamatorio de las Interleucinas I, II y VI, así como del TNF Alfa, en la génesis de estos depósitos, por lo que la utilización de fármacos que actúan en estas dianas terapéuticas parece disminuir el acúmulo de los mismos. Es menos eficaz la actitud terapéutica sobre los ya existentes, donde se utilizan fármacos antifibróticos de síntesis y bloqueantes de los canales de calcio, así como técnicas fisioterápicas como los ultrasonidos o la hipertermia en depósitos accesibles.

Manifestaciones respiratorias

Es posible el desarrollo de una dificultad respiratoria secundaria a afectación de los músculos intercostales y del diafragma. Esta dificultad ventilatoria puede determinar, junto con un trastorno en la deglución por afectación de la musculatura faringoesofágica, una mayor predisposición a las neumonías por aspiración y una progresiva hipoxemia en pacientes con miositis intensa. Por otro lado, la DM puede producir una enfermedad pulmonar intersticial responsable de la aparición de tos no productiva y disnea progresiva, con un patrón radiológico de infiltrado intersticial que evoluciona hacia una progresiva fibrosis pulmonar. Medicaciones como el metotrexate pueden contribuir al desarrollo de la neumonitis. Se han descrito casos de hipertensión pulmonar con cor pulmonale. La enfermedad pulmonar intersticial aparece hasta en el 10% de los pacientes afectos de DM y es más frecuente en pacientes con síndromes de solapamiento y en asociación a anticuerpos anti Jo-1 ó a anti-PL 12 (hasta un 50% presentan anticuerpos anti Jo-1). Las complicaciones respiratorias son, junto con la cardiomiopatía de la enfermedad, las responsables de la mayoría de muertes en los pacientes con DM.

Manifestaciones digestivas

Hasta en un 30% de los pacientes se ha descrito la afectación de la musculatura estriada y lisa del tercio proximal y parte distal del esófago, lo cual justifica tanto el desarrollo de divertículos esofágicos y la presencia de reflujo gastroesofágico como la clínica de disfagia que se describe hasta en el 50% de los pacientes. La presencia de disfagia se considera un marcador de mal pronóstico. La participación de la musculatura lisa del tubo digestivo es responsable de una disminución de la actividad peristáltica intestinal, desarrollándose en ocasiones divertículos colónicos. El desarrollo de vasculitis intestinal y las frecuentes infecciones, especialmente en casos de DM de la infancia y antes del desarrollo de las terapias inmunosupresoras, determinaban la aparición de úlceras gastrointestinales cuyo sangrado provocaba melenas o hematemesis. La citada vasculitis puede determinar también una neumatosis intestinal por disección submucosa del gas endoluminal que, en ocasiones, desencadena un neumoperitoneo.

Manifestaciones articulares

Las artralgias son un síntoma precoz de DM hasta en el 30% de los pacientes. Pueden evidenciarse bursitis recurrentes de hombros y caderas, derrames articulares y, en ocasiones, artritis inflamatorias discretas, pero es excepcional el desarrollo de artritis erosivas. Las artralgias y artritis acostumbran a ser simétricas y la intensidad de las artritis tiende a disminuir a medida que progresa la debilidad muscular, excepto en aquellos pacientes con síndromes de solapamiento, en los cuales puede ser crónica. Los pacientes con artritis presentan frecuentemente afectación pulmonar. Las contracturas musculares son especialmente frecuentes en la DM de la infancia.

Fenómeno de Raynaud

Se observa hasta en un 10% de los adultos y es excepcional en los niños. Al igual que un posible síndrome seco se observa con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de solapamiento.

Manifestaciones cardíacas

La frecuencia de afectación miocárdica en pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas varía según las series, en función de la meticulosidad con la que se investigan las alteraciones cardiológicas. Hasta en un 40% de los pacientes se ha descrito la aparición de miocarditis, fibrosis miocárdica y trastornos de la conducción. Estas alteraciones justifican el desarrollo de miocardiopatías dilatadas, disminuciones en la fracción de eyección, taquiarritmias e insuficiencia cardíaca congestiva. El desarrollo de arritmias clínicamente significativas es excepcional. Hasta en el 20% de las autopsias de pacientes con DM se evidencia la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva con miocarditis atribuibles tanto a la enfermedad de base como a un efecto de la corticoterapia prolongada. También se ha descrito el desarrollo de pericarditis.

Otras manifestaciones

Aunque con mucha menor frecuencia, también se han descrito en pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas lesiones renales o insuficiencia renal aguda por mioglobinuria, retinitis con exudados de distribución peripapilar y alrededor de venas retineanas y neuropatía del trigémino.

Exploraciones complementarias

Las exploraciones complementarias que se deben realizar en estos pacientes son aquéllas destinadas a confirmar la existencia de una miositis clínica, analítica y electromiográfica, con patrón histológico característico, una dermatitis con patrón histológico compatible, las alteraciones inmunológicas sugestivas de asociación a otras enfermedades autoinmunes sistémicas o a riesgo de enfermedad intersticial y la asociación a afectación extracutánea y muscular.

Estudios anatomopatológicos

Biopsia muscular

Es la prueba para establecer el diagnóstico definitivo de las miositis y para excluir otras enfermedades neuromusculares. Cada una de estas entidades se caracteriza por presentar unas manifestaciones o cambios histológicos característicos que resultan de la combinación de tres procesos histo-patológicos básicos: necrosis segmentaria de fibras musculares, inflamación intersticial y vasculopatía. Para que la biopsia muscular sea diagnóstica es fundamental seleccionar un músculo afecto. Los músculos más afectados son habitualmente los de las cinturas escapular y pélvica y los de las raíces de las extremidades. En ocasiones, puede ser difícil identificar los grupos musculares afectados por el proceso. Recientemente se ha demostrado la utilidad de la resonancia magnética para identificar estos grupos musculares, pues permite hacer una biopsia más dirigida. Dado que los cambios anatomopatológicos musculares de las miopatías inflamatorias idiopáticas son parcheados, se puede conseguir una mayor rentabilidad diagnóstica practicando biopsias de dos grupos musculares afectos y realizando cortes seriados tanto transversales como longitudinales de todas las muestras. Algunos autores preconizan la obtención de, como mínimo, 2 a 3 cm de músculo en cada biopsia. Los músculos afectos pueden aparecer al biopsiarlos como pálidos, blandos e hipotónicos, o firmes y fibróticos, dependiendo del estadio evolutivo en el que se encuentren. En los pacientes con fibrosis puede haber calcificaciones de los músculos y de tejidos blandos. A la hora de seleccionar estos músculos hay que tener en cuenta que deberán evitarse aquéllos utilizados recientemente para la realización de exploraciones electromiográficas o inyecciones intramusculares, dado que dichos procedimientos pueden desencadenar procesos inflamatorios y lesiones fibrilares que pueden determinar falsas positividades en el diagnóstico histológico. En aproximadamente dos tercios de las biopsias musculares se llegan a identificar los cambios histológicos característicos de la miositis. A pesar de realizar la selección del músculo a biopsiar siguiendo las recomendaciones anteriores, hasta un 10% de los casos presentan biopsias musculares normales.

La DM se caracteriza por la aparición de un infiltrado inflamatorio endomisial mixto, compuesto por linfocitos, macrófagos, células plasmáticas y en menor número eosinófilos y neutrófilos, que se distribuye fundamentalmente por áreas perivasculares, por los septos interfasciculares y rodeando más que infiltrando los fascículos musculares. Los vasos sanguíneos intramusculares presentan hiperplasia endotelial, con estructuras túbulo-reticulares, trombos de fibrina (especialmente en casos infantiles) y obstrucción de capilares. Se puede observar reduplicación de las membranas basales capilares. Las fibras musculares se necrosan, degeneran y son fagocitadas, frecuentemente en grupos y afectando a partes de un fascículo muscular, o en la periferia del fascículo, todo ello como consecuencia de microinfartos en el seno del músculo. Las fibras musculares de tipos I y II están afectadas por igual. Los cambios anatomopatológicos que presentan estas fibras musculares dependen de la fase evolutiva del proceso. En fases iniciales se observan pérdidas de las estriaciones transversales, hialinización del sarcoplasma y un aumento de los núcleos en el sarcolema. En fases más avanzadas, las fibras se fragmentan y desarrollan una degeneración granular y vacuolar con tinción basofílica, observándose fagocitosis histiocítica. Finalmente las fibras musculares afectas se atrofian y esclerosan, recordando los cambios observados en la esclerosis sistémica. El resultado final es una atrofia perifascicular caracterizada por la presencia de dos a diez capas de fibras atróficas en la periferia de los fascículos. La presencia de esta atrofia perifascicular es diagnóstica de DM, incluso en ausencia de inflamación.

Biopsia cutánea

Las alteraciones anatomopatológicas de las biopsias de lesiones cutáneas de DM dependerán del estadio evolutivo de la enfermedad. En las lesiones agudas, los cambios histológicos recuerdan a los propios del lupus eritematoso cutáneo (LEC) subagudo. En la epidermis se observa una degeneración vacuolar de la capa basal con degeneración de la membrana basal. Se objetiva un infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario, con histiocitos, células plasmáticas y, ocasionalmente, eosinófilos, de predominio perivascular y un edema de la dermis que, por lo general, es más extenso al observado en el LEC subagudo y afecta todos los estratos de la dermis. Es frecuente hallar depósitos dérmicos de mucina que son relativamente específicos de este proceso. El tejido celular subcutáneo puede presentar también infiltrados inflamatorios linfocitarios o degeneración mucoide. La epidermis se atrofia, con aplanamiento de los procesos interpapilares e incrementos en los depósitos de melanina en la capa basal. Se observa un engrosamiento, homogeneización y esclerosis de la dermis, con engrosamientos de las paredes vasculares. En el tejido celular cutáneo se puede observar igualmente fenómenos de esclerosis o calcificación. Los estudios inmunohistoquímicos demuestran la ausencia de fluorescencia en la unión dermoepidérmica, si bien se pueden observar depósitos globulares de inmunoglobulina (Ig) G, IgM y, ocasionalmente, de IgA en la dermis superficial.

Estudios inmunológicos

Se han descrito una gran variedad de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares y citoplasmáticos en el suero de estos pacientes. Entre los anticuerpos contra antígenos nucleares se incluyen aquéllos dirigidos contra ribonucleoproteínas (anti Ro/SS-A, anti-Sm o anti-La/SS-B) que no son específicos de las miositis, en tanto que están más estrechamente relacionados con el grupo de las conectivopatías mixtas. Aparecen frecuentemente en pacientes con DM y manifestaciones de estas conectivopatías.

Los anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos están dirigidos contra ribonucleoproteínas citoplasmáticas que están involucradas en la traducción y síntesis proteica. Entre ellos se incluyen anticuerpos contra sintetasas, factores de traducción y proteínas de las partículas de reconocimiento de señales. Los más frecuentes son los antisintetasas dirigidos contra las aminoacil-transfer-ARN sintetasas, cuya presencia parece correlacionarse con las manifestaciones extramusculares. El anticuerpo anti-Jo1, dirigido contra la enzima celular histidil-tARN sintetasa supone el 75% de todas las antisintetasas y se detecta en el 25% de los pacientes con miositis, especialmente en aquéllos con alveolitis fibrosante criptogenética, fenómeno de Raynaud, síndrome seco y artritis10 . El anticuerpo anti-Ku se asocia al síndrome de solapamiento-DM sistémica, especialmente en los pacientes orientales. Algunos pacientes presentan igualmente niveles elevados de factor reumatoide y se han descrito casos con anticuerpos anticardiolipina especialmente en casos de DM juvenil con complicaciones vasculares. Finalmente, puede haber elevaciones de la velocidad de sedimentación globular, lo cual se había relacionado con una mayor probabilidad de asociación neoplásica. Esta afirmación no ha sido demostrada posteriormente.

Otras exploraciones recomendadas

Radiografía de tórax

Debería realizarse en todos los pacientes para descartar la presencia de afectación pulmonar subclínica. En aquellos pacientes con sospecha de intensa afectación de la musculatura respiratoria o fibrosis pulmonar deberá completarse el estudio con la realización de pruebas funcionales respiratorias y gasometría arterial. El estudio radiológico puede ayudar también a detectar calcificaciones musculares que orienten el diagnóstico.

Electrocardiograma

Es importante para descartar alteraciones de la conducción o repercusions electrocardiográficas de la miocardiopatía.

Despistaje neoplásico

Dada la frecuente asociación a procesos neoplásicos, en pacientes mayores de 50 años se recomienda realizar un estudio básico para descartarlas.

Resonancia magnética

Esta técnica permite el estudio funcional de la miopatía gracias a la determinación de las variaciones en la cantidad de agua de los tejidos (valorada a través de la determinación de los tiempos de relajación en T1 y T2 de la resonancia magnética [RM]) y del consumo de energía de estos tejidos (valorado a través de la cuantificación de metabolitos fosforilados mediante la RM estereoscópica con P-31). Estas técnicas permitirían establecer la existencia de afectación muscular mediante procedimientos mucho menos agresivos que la biopsia muscular. El estudio de pacientes con DM amiopática mediante la RM estereoscópica ha demostrado la existencia también en ellos de deficiencias metabólicas latentes que apoyarían la teoría de que la citada entidad no es más que una variante expresiva o una fase precoz de un mismo proceso patológico.

Tratamiento

El tratamiento de estas enfermedades es complicado debido al caprichoso comportamiento del proceso. Algunos pacientes presentan sintomatología moderada, toleran bien y responden adecuadamente a los tratamientos y no presentan complicaciones adicionales. Pero, hay pacientes con formas clínicas recalcitrantes que no responden a terapias múltiples y que requieren medidas terapéuticas agresivas para controlar su enfermedad.

Glucocorticoides

Los glucocorticoides sistémicos son el tratamiento empírico de elección. A falta de estudios a doble ciego, estos fármacos son claramente eficaces y se acepta que disminuyen la morbilidad y mortalidad en las formas tanto juveniles como del adulto. El inicio precoz del tratamiento permitirá disminuir las dosis totales y el tiempo de duración del tratamiento. No son útiles para el tratamiento de las contracturas residuales, las deficiencias musculoesqueléticas o para la enfermedad inactiva. Se supone que los glucocorticoides actúan mejorando la vasculopatía y disminuyendo el depósito de los componentes finales del complemento.

El tipo de enfermedad puede influir en la respuesta al tratamiento. Así, por ejemplo, se ha descrito una peor respuesta en los casos de síndrome de solapamiento que en las formas puras de DM. Hay autores que consideran que es esencial iniciar el tratamiento de las formas agudas de la enfermedad con dosis elevadas de glucocorticoides, ya que con ello se consigue una mayor efectividad del mismo y se reducen las secuelas del proceso. Se entienden por dosis elevadas aquéllas que corresponden a entre 1 y 2 mg/ kg/día (dosis totales entre 80-100 mg/día). Estos autores mantienen las citadas dosis entre 3 y 4 semanas. Según estos autores, las dosis inferiores, aparte de no ser efectivas, suponen un mayor riesgo de desarrollo de efectos secundarios derivados de la corticoterapia, al alargar la duración total del tratamiento. Esta teoría no es compartida por todos los autores. En nuestra experiencia, los resultados son mejores cuando se aplican dosis iniciales elevadas con reducciones posteriores, que cuando se inician tratamientos a dosis inferiores, frecuentemente insuficientes, que obligan en muchas ocasiones a aumentar posteriormente las dosis.

El glucocorticoide de elección es la prednisona y se deben evitar los principios activos fluorados, dados sus efectos sobre la musculatura y las alteraciones electrolíticas que pueden determinar.

Una vez solucionada la fase aguda del proceso se deben reducir las dosis de glucocorticoides. También a este nivel existen diferencias entre los distintos autores. A pesar de que muchos autores, entre los cuales nos incluimos, consideran necesaria una reducción gradual y lenta de las dosis diarias, hay otros que preconizan las reducciones más rápidas de las mismas. Según algunos, el paso a tratamiento a días alternos como forma de disminución de la dosis consigue mantener la eficacia del tratamiento, reduciendo la morbilidad asociada al mismo. Se recomiendan disminuciones de dosis de entre 5 y 10 mg/día cada 3-4 semanas. Las dosis se reducen hasta alcanzar las mínimas necesarias para mantener el proceso bajo control. Habitualmente se llega a conseguir mantener controlado al paciente con dosis de entre 10-25 mg a días alternos o las dosis equivalentes diarias.

Algunos pacientes no responden al tratamiento con prednisona y se vuelven corticorresistentes. Se consideran como tales aquellos pacientes que, tras 2-4 meses de tratamiento a dosis de entre 40 y 80 mg/día, no presentan respuesta valorable. Se entiende por respuesta valorable la mejoría de la fuerza muscular, de la sensación de bienestar o la normalización de las enzimas musculares. Dado que estas últimas pueden normalizarse pese a la persistencia de la actividad del proceso, actualmente se tiende a ajustar el tratamiento en función del grado de recuperación de la fuerza muscular. El problema que se plantea en el ajuste de las dosis es la posibilidad de que un paciente desarrolle una miopatía esteroidea, con lo cual puede persistir o empeorar la clínica muscular pese a la normalización de las enzimas musculares. Esta situación plantea la duda acerca de si dicho empeoramiento es secundario a una reagudización del proceso, con lo cual el paciente requeriría un aumento en las dosis de glucocorticoides, o de la citada miopatía esteroidea, en cuyo caso es necesaria la reducción de las dosis. La tendencia a la normalización de los parámetros enzimáticos orienta hacia la segunda, recomendándose la reducción de las dosis de glucocorticoides y adoptar una actitud expectante sobre la evolución de la clínica muscular. Ni la repetición de la biopsia muscular, ni la práctica de un nuevo electromiograma parecen ser útiles en la diferenciación de las dos situaciones. Se están investigando una serie de marcadores que se relacionan con el grado de lesión de la célula endotelial, así como la posible utilidad de técnicas de imagen como posibles parámetros de valoración de la actividad clínica con el fin de evitar los problemas en el ajuste de los tratamientos.

Inmunomoduladores no esteroideos

En las situaciones en las que se presenta una corticorresistencia (hasta en un 20% de los pacientes) se plantea la necesidad de recurrir a otros tratamientos. Además de ésta, hay otras situaciones en las que se plantea la necesidad de utilizar otros inmunomoduladores:

1. La necesidad de reducir las dosis de glucocorticoides, pese a una buena respuesta, con el fin de reducir los efectos secundarios derivados de su uso.

2. Cuando los repetidos intentos de reducción de dosis de glucocorticoides provocan reagudizaciones del proceso,

3. Cuando el paciente presenta una enfermedad rápidamente progresiva con debilidad intensa e insuficiencia respiratoria.

La preferencia por uno u otro fármaco se basa en la experiencia personal y la relación beneficio/seguridad de los mismos.

Azatioprina

Se administra oralmente, en dosis de entre 1 y 3 mg/kg/día. Para muchos autores es el fármaco preferido dada su eficacia, tolerancia por parte del paciente y relativa seguridad. Requiere de 3 a 6 meses de mantenimiento para producir sus efectos, por lo cual deberá mantenerse como mínimo ese período antes de considerarse no efectivo.

Metotrexate

Se administra por vía oral a dosis de 7,5 mg semanales (en tres tomas de 2,5 mg separadas 12 horas). Considerado menos efectivo que otros tratamientos por algunos autores, presenta mayor riesgo de toxicidad para el paciente.

Ciclofosfamida

Administrada por vía intravenosa u oral (2-2,5 mg/kg), hay resultados contradictorios en cuanto a su efectividad. Parece estar indicado en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial.

Ciclosporina

Es un fármaco utilizado con limitado éxito; se han descrito resultados favorables en el tratamiento de casos infantiles de DM.

Inmunoglobulinas intravenosas

Es un tratamiento con resultados prometedores pero con un coste económico elevado.

Otros procedimientos

Se han ensayado procedimientos como el recambio plasmático, cuyos resultados son contradictorios en las diferentes series, y la irradiación corporal total, que ha resultado útil en casos desesperados, consiguiendo remisiones prolongadas, pero cuyos efectos secundarios obligan a considerar seriamente la necesidad de practicarlo. Finalmente, se ha descrito la práctica de timectomías o la utilización de clorambucil o mercaptopurina en algunas series.

Ejercicio muscular

El inicio precoz de actividad física, tras la mejoría de los signos inflamatorios musculares, reduce considerablemente el riesgo de desarrollar miopatía por desuso, que es una de las principales secuelas de la enfermedad.

Pronóstico

Con los tratamientos actuales se consiguen supervivencias superiores al 85%, si bien hasta en la mitad de los casos persiste cierto grado de debilidad y cerca del 20% de los pacientes quedan significativamente limitados, especialmente los niños, con contracturas residuales y calcinosis. Aproximadamente, la mitad de los pacientes se recuperan y pueden suspender el tratamiento tras 5 años de iniciarse el proceso, mientras que un 20% requerirán continuarlo por la persistencia de actividad de la enfermedad.

El índice de mortalidad en pacientes con DM y PM es, aproximadamente, cuatro veces superior al de la población general. Las principales causas de muerte son las infecciones respiratorias, generalmente secundarias a aspiraciones, la insuficiencia cardíaca, la malnutrición secundaria a la disfagia intensa, la debilidad, las neoplasias asociadas y los efectos secundarios al tratamiento esteroideo. Por ello el pronóstico empeora en aquellos pacientes con afectaciones viscerales, especialmente pulmonares, cardíacas y renales. La asociación a ciertos autoanticuerpos que determinan la posibilidad de afectación visceral, como los anti-Jo1 y PL 12, puede tener significado pronóstico. También se relaciona con un peor pronóstico el hecho de pertenecer al género femenino, ser de raza negra, edades de inicio avanzadas, presentar formas clínicas con afectación importante desde la presentación inicial o inicio muy tardío del tratamiento. Son indicadores de mal pronóstico la presencia de disfagia o la asociación a cáncer. El pronóstico no varía entre las formas clásicas y amiopática de DM.

A pesar de todos estos datos, no existe un patrón de comportamiento claramente definido que nos ayude a determinar el curso que va a seguir la enfermedad en un paciente en concreto. En cualquier momento pueden producirse recaídas y éstas tienen peor pronóstico si se producen tras reducciones excesivamente rápidas del tratamiento corticoideo.


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