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POLIMIALGIA REUMÁTICA (PMR)

 

Se trata de un cuadro clínico caracterizado por dolor con impotencia funcional, así como rigidez, en hombros y brazos, nuca, tronco, cintura pélvica y muslos. Estas manifestaciones son más importantes después del reposo. Suele aparecer en personas mayores de 50 años y se acompaña de elevaciones notables de reactantes de fase aguda como la proteína C-reactiva, lo que se traduce en grandes elevaciones de la VSG.

La enfermedad tiene una frecuencia doble en la mujer que en el hombre, aunque esta afirmación está en cuestión. Su incidencia es mayor en la raza blanca y hay incluso una mayor incidencia familiar. La edad media de aparición, en la mayoría de estudios, ronda los 70 años, pero hay casos compatibles con el diagnóstico en mas jóvenes de 40 años.

La causa y la patogenia no son conocidas. Las características clínicas y el patrón de incidencia son semejantes a la arteritis de células gigantes. El rasgo diferencial determinante es la captura en esta última de arteritis de células gigantes por biopsia arterial. De hecho no es ilógico pensar que se trate de una misma enfermedad en fases diferentes o que se trate de expresiones algo diversas de un mismo proceso.

El paciente refiere dolores, que pueden ser severos, de predominio matutino en cintura escapular y pélvica. El inicio del cuadro suele ser solapado con agravamiento progresivo. Pocas veces el inicio es
brusco, pero puede ocurrir, alguna vez incluso de un día para otro.

El dolor aparece con las movilizaciones activas después del reposo, particularmente después del reposo nocturno, aunque frecuentemente a medida que avanza el cuadro hay dolor en reposo, incluso dolor nocturno que impide el sueño. Se acompaña de sensación de rigidez o agarrotamiento. En las fases iniciales el dolor acostumbra a mejorar al cabo de una o dos horas después de levantarse de la cama. En general las movilizaciones pasivas, realizadas con delicadeza, superan en amplitud a las movilizaciones activas. Este dato, si se mira con intención y cuidadosamente, es frecuente y de utilidad diagnóstica.

La similitud en el nombre, hace que a veces el paciente confunde esta enfermedad con la llamada "fibromialgia", que nada tiene que ver, pues a diferencia de la Fibromialgia, la Polimialgia Reumática es una enfermedad inflamatoria que produce alteraciones en los análisis de sangre y tiene pruebas diagnósticas y tratamientos específicos.

La mayor afectación suele asentar en hombros, le sigue la musculatura del cuello y finalmente las zonas glúteas y raíces de los miembros inferiores. No hay un dolor claro al amasamiento muscular, aunque a veces ello es poco evidente por el dolorimiento general y el temor del paciente a las maniobras exploratorias. Tampoco hay una pérdida de fuerza aparente y los reflejos osteotendinosos no se modifican. En algunos casos se aprecia dolor articular a la exploración y se detecta sinovitis ( a veces con derrame ) en zonas asequibles a la exploración como en rodillas y manos particularmente. También se distinguen fenómenos sugerentes de tendinitis y tenosinovitis. A veces se aprecia tumefacción difusa, en general simétrica, en manos o pies. Lo habitual es la concomitancia con alguno o varios síntomas constitucionales como astenia, decaimiento, pérdida de peso, inapetencia ó febrícula. En ausencia de tratamiento la evolución es hacia un deterioro e incapacidad progresivos.

Los exámenes de laboratorio son muy importantes. La VSG es un criterio diagnóstico y suele estar elevada de una manera notable al igual que los reactantes de fase aguda. El diagnóstico se podría considerar inicialmente incierto si la VSG es inferior a 40. No obstante el diagnóstico es aún compatible si la clínica es sugerente y la respuesta al tratamiento con esteroides a dosis pequeñas es buena, siendo ésta una prueba terapéutica de gran valor.

Es frecuente una anemia normocrómica. Las pruebas de laboratorio son también esenciales para descartar enfermedades de clínica potencialmente parecida. Es prudente tener presente en el diagnóstico diferencial a diversas enfermedades como, lupus sistémico, artritis reumatoide, dermatomiositis o polimiositis, síndrome paraneoplásico, leucosis, mieloma y solicitar pruebas que nos ayuden a descartarlas ( estudio de hematíes, leucocitos y plaquetas, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, creatinquinasa, proteinograma, fosfatasas alcalinas, transaminasas, etc ). Las técnicas diagnósticas por la imagen son menos útiles, pero en cualquier caso su utilidad se orienta al diagnóstico diferencial, ya que no hay datos característicos ó propios, mediante estas técnicas, en la polimialgia reumática. 

La anatomía patológica es necesaria para el diagnóstico de arteritis de células gigantes ya que para este diagnóstico es mandatorio el hallazgo y documentación de arteritis con características granulomatosas y con células gigantes en la pared arterial. Por el contrario esta biopsia arterial, clásicamente de la arteria temporal, no se considera necesaria para el diagnóstico de la polimialgia reumática. En otras palabras no es inprescindible documentar una biopsia arterial negativa para hacer el diagnóstico de polimialgia reumática. Actualmente, técnicas de imagen como el Doppler intracraneal pueden ayudar en el diagnóstico de esta patología.

En todo caso, el reumatólogo puede necesitar un tiempo para el diagnóstico por la forma de evolución de la enfermedad en cada paciente y la realización de unas pruebas mediante cortisona para la confirmación del diagnóstico.

El tratamiento consiste en la administración de esteroides a dosis pequeñas. Si se empieza con dosis de 10-20 mg de prednisona, la tendencia ha de ser, tan pronto se constate mejora, descender a dosis por debajo de 10 mg. Ello porque en general la dosis es suficiente y también porque a las edades en las que se declara la enfermedad no es infrecuente una patología asociada que de alguna manera pueda representar una contraindicación al uso de esteroides.

La duración del tratamiento es imposible de establecerla “a priori”. El curso de la sintomatología y los datos de laboratorio, sobre todo la VSG y la proteína C-reactiva, serán los mejores indicadores para el seguimiento y ajuste de dosis de corticoides y también para la detección de recaídas. La evolución de la enfermedad tiene que contarse en meses o años y la tendencia tiene que ser siempre la disminución lenta y progresiva de los corticoides hasta su supresión.

Es conveniente informar al paciente de posibles recaídas y estar atentos a estas recaídas para reanudar el tratamiento con esteroides. Es probable que los agentes ahorradores de esteroides mencionados puedan disminuir la probabilidad de recaídas.

 


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