Pie Doloroso
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En este enlace encontrará información sobre las enfermedades reumáticas más comunes.


NUESTRO FORO


PIE DOLOROSO

 

El dolor en el pie es una consulta muy habitual en nuestro servicio asistencial. a continuación relacionamos las causas más frecuentes y su enfoque básico.

Ante un paciente con pie doloroso se debe de realizar una exhaustiva historia clínica que incluya antecedentes familiares, hábitos dietéticos, antecedentes personales de hiperuricemia (aumento del ácido úrico), artritis o artrosis, tipo de calzado que utiliza, uso de zapatos-calzado nuevo en las últimas semanas, traumatismos, actividades deportivas y sobreesfuerzos físicos.

El síntoma principal es el dolor, que en algunos casos puede llegar a dificultar y limitar la deambulación. Si el dolor tiene un curso crónico con una alteración de la deambulación puede llegar a afectar a otras articulaciones (estructuras anatómicas) caso de rodilla y cadera o ser la causa de una lumbalgia crónica.

EXPLORACIÓN

Debe incluir una exploración de las partes blandas del pie y tobillo, una palpación de partes óseas, la exploración de la movilidad articular y siempre se deben explorar otras articulaciones como rodilla o cadera, tanto del pie afectado como del contralateral.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

La prueba diagnóstica de elección es la radiografía del pie en proyecciones anterior, dorsoplantar u oblicua. La radiografía nos permitirá identificar lesiones óseas por alteraciones estructurales o postraumáticas. En la mayoría de los casos, con una buena anamnesis y una exploración física adecuada, no es preciso utilizar la radiografía. La resonancia magnética nuclear (RMN) es útil en el diagnóstico del Neurinoma de Morton, en el estudio de la Fasciítis Plantar y de algunas patologías óseas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Callosidades difusas, clavos córneos

Suelen estar localizadas en aquellas zonas de mayor apoyo plantar, sobre todo en talón y cabeza de metatarsianos por una excesiva compresión o roce de la piel con estructuras óseas. Normalmente es debido al uso de un calzado inadecuado. Son dolorosas con el apoyo plantar. El clavo córneo precisa de un diagnostico diferencial con la verruga vulgar. Se los distingue porque los callos son dolorosos a la presión directa, mientras que las verrugas los son a la presión lateral.

La ubicación de estas callosidades y su tiempo de evolución nos alerta sobre alteraciones de la dinámica plantar, como por ejemplo la caída del arco metatarsiano.

Verrugas plantares

Al igual que las verrugas vulgares en otras localizaciones, su etiología es un papovavirus ADN. Para identificarlas se debe eliminar el tejido hiperqueratósico. Las verrugas están bien delimitadas y en su zona central tiene unos puntos negros que corresponden a vasos sanguíneos seccionados perpendicularmente.

Hallux valgus

Es conocido incorrectamente como juanete (que es solo un abultamiento, sin desplazamiento del dedo) y dispone de una página específica en esta web. Es más frecuente en mujeres y tras el uso de calzado estrecho de puntera o de una talla más pequeña del que corresponde. El hallux valgus consiste en la subluxación de la articulación metatarsofalángica con desviación interna del primer metatarsiano y externa de la primera falange del primer dedo.

Sobre esta zona se produce un callo, una inflamación de la bolsa sinovial y en ocasiones una artritis aguda por un mecanismo de roce continuado e incluso infecciones en el hueso que puede ser importantes. Pueden existir cambios degenerativos y una mala alineación de las falanges proximal y distal.

Enfermedades sistémicas

Hay determinadas patologías reumatológicas (gota, artritis reumatoide, etc.) que producen una periartritis aguda con cambios degenerativos que llevan a una deformidad dolorosa de la primera articulación metatarsofalángica. En un 75% de pacientes gotosos el primer ataque debuta en el primer dedo. En estos casos la gota se denomina podagra. El tarso es la tercera localización en frecuencia. El inicio del cuadro es brusco, nocturno y monoarticular.

En pacientes con artritis reumatoide hay afectación de más de una articulación metatarsofalangica. Produce una deformidad dolorosa en la mayoría de los casos.

Enfermedad de Freiberg u osteocondrosis de la cabeza del segundo metatarsiano

Es una osteocondrosis de la cabeza del segundo metatarsiano que se produce sobre todo en individuos jovenes, deportistas, que se exponen a microtraumatismos repetidos sobre los metatarsianos.

Las radiografías suelen ser normales los primeros días. Posteriormente podremos observar signos de osteosclerosis en los primeros estadios y osteólisis en los estadios finales. En algunos casos puede haber aplastamiento de la cabeza metatarsal.

Enfermedad de Iselin o epifisitis por tracción de la base del quinto metatarsiano

Se produce sobre el núcleo de osificación secundario de la epifisis proximal del quinto metatarsiano, en el punto de inserción del músculo peroneo lateral corto. Hay dolor sobre la prominencia ósea del quinto metatarsiano a la palpación. Surge con la práctica de deportes como correr o saltar con inversiones frecuentes del pie.

La exploración con movimientos de eversión contra resistencia, flexión plantar y dorsiflexión es dolorosa. Suele existir eritema local, tumefacción leve y prominencia ósea. En la radiografía oblicua podremos ver un aumento de tamaño y la fragmentación de la epifisis proximal que deberá ser diferenciado de una fractura y de un fallo en la fusión del quinto metatarsiano.

Enfermedad de Kohler's u osteocondrosis del hueso navicular (escafoides del tarso)

Se producen alteraciones de la vascularización en el período de osificación del hueso navicular que acaban produciendo una especie de "ablandamiento".

El paciente refiere dolor con la carga y deambulación y con la palpación del hueso navicular. En la radiografía podremos observar esclerosis y disminución del tamaño óseo.

Osteocondritis Disecante

En la Osteocondritis Disecante un pedazo suelto de hueso y cartílago se separan del extremo del hueso por pérdida de suministro de sangre. El pedazo suelto puede quedarse en el mismo lugar o caer dentro del espacio articular haciendo que la articulación sea inestable. Esto causa dolor y una sensación de que la articulación está "enganchada" o que está "cediendo" Estos pedazos sueltos a veces se conocen como "ratones articulares". La osteocondritis disecante usualmente afecta las rodillas y los codos, pero también puede afectar huesos del pie.

Fracturas de estrés

Las fracturas de estrés son el resultado de una acción muscular repetitiva que supera la potencia del hueso y su capacidad de remodelamiento normal. No existen antecedentes traumáticos y sí de sobreesfuerzo físico. La localización del dolor está relacionada con el tipo de actividad física realizada. Una de las más frecuentes es la fractura de marcha localizada en tercer o cuarto metatarsianos. Pueden presentarse en personas normales con un incremento de su actividad física o tras un estrés relativamente normal en un hueso patológico como se observa en la enfermedad de Paget, el hiperparatiroidismo, la osteoporosis, la artritis reumatoide y la radioterapia (son fracturas por insuficiencia).

Las radiografías en fases iniciales son normales o bien muestran una línea fina de fractura, transparente, en el cuerpo/diáfisis del metatarsiano, sin desplazar, a las 2 o 3 semanas. Su diagnóstico precoz se realiza con la gammagrafía ósea y la RMN como técnicas de elección. La gammmagrafía ósea nos mostrará un incremento de captación en el área afectada. La radiografía de control a las 6-8 semanas mostrará la formación de un callo de fractura o reacción perióstica.

Neurinoma de Morton (Neuroma de Morton)

Se produce por la compresión en el espacio entre el segundo y tercer metatarsianos de un neurinoma localizado en el nervio interdigital. La deambulación es dolorosa. Es más frecuente en mujeres de edad media y tras el uso de calzado no adecuado. El dolor se localiza en el espacio metatarsiano y no sobre la cabeza de los metatarsianos.

La palpación de cada espacio intermetatarsiano permite apreciar en ocasiones una tumoración blanda (neurinoma) entre las cabezas de los metatarsianos que, al comprimir lateralmente las cabezas metatarsianas entre sí, o bien con la compresión dorsoplantar del espacio interdigital correspondiente, reproduce la clínica referida por la paciente (dolor lancinante característico).

También se provoca dolor a nivel del neurinoma cuando se comprime el pie transversalmente (abarcando con una mano el pie entre las cabezas del 1º y 5º metatarsiano).

La electromiografía en ocasiones, la ecografía y, en último caso la RMN, confirman el diagnóstico.

Fascitis plantar

Es la causa más frecuente de talalgia.  La fascia plantar (aponeurosis plantaris) se origina en la tuberosidad medial del calcáneo, subyacente al tejido celular subcutáneo, se extiende por la planta del pie, ensanchándose en forma triangular hasta insertarse por medio de las cintillas pretendinosas en la base de la 1ª falange de los 5 dedos.  En su porción media es gruesa y con sus fibras bien estructuradas en sentido longitudinal. Su función es mantener de forma estática la forma de la bóveda plantar.

Personas obesas, pies con arco longitudinal acentuado o cuando la permanencia de pie se mantiene durante tiempo prolongado, son condiciones en las cuales la fascia sufre mayores situaciones de estrés, produciéndose una sobredistensión de sus fibras colágenas con irritación de terminaciones nerviosas, sobre todo a nivel de las inserciones junto al hueso calcáneo. Todo ello provoca dolor a nivel del talón, sobre todo con la marcha (fase de ataque del talón) cuando impacta el mismo contra el suelo.

Produce un dolor localizado en el talón y en el tercio proximal del arco plantar en la aponeurosis plantar. El dolor se inicia al levantarse por la mañana, disminuye parcialmente con la actividad y vuelve a manifestarse cuando aumenta la actividad. Es frecuente tras una deambulación prolongada, el uso de calzado inadecuado o la presencia de malformaciones del pie que alteren la marcha. Su diagnóstico es clínico y deben excluirse otras causas de talalgia.

En la exploración se pone de manifiesto el dolor con la dorsiflexión forzada, pasiva o activa, del pie y de los dedos y la extensión de la pierna al tensar la aponeurosis plantar. La RMN nos permite confirmar el diagnóstico.

Espolón calcáneo

Es una exostosis ósea secundaria a calcificaciones de inserciones que pueden estar a nivel subcalcáneo o retrocalcáneo posterior. La lesión provoca dolor a nivel del talón, sobre todo al apoyar el mismo en el suelo, siendo habitual su aparición insidiosa e ir incrementándose con el paso del tiempo.

En la exploración destaca un dolor a la palpación profunda sobre el calcáneo dependiendo del punto donde asiente la lesión (la más frecuente espolón antero-inferior).

En ocasiones la presión en la región latero-interna puede desencadenar dolor de forma más difusa, apreciándose tensión plantar.

Suele ser más frecuente en verano debido al uso de calzado indebido.

El dolor obliga al enfermo a evitar cargar el peso sobre el talón y camina apoyando el metatarso (cojea). El dolor es atribuido a una inflamación del periostio, a una bursitis e irritación de los filetes nerviosos vecinos.

Se debe recordar que no existe correspondencia clínico-radiológica: el hallazgo radiológico de un espolón no es indicativo de patología pues la mayoría de ellos no son dolorosos.

El espolón se encuentra en cerca del 50% de las talalgias.

El diagnóstico se debe realizar mediante radiografías (lateral) de ambos pies, por la frecuencia de asimetrías. De esta manera confirmaremos el diagnóstico diferencial con la fascitis plantar.

Ciatalgia

La compresión de la raíz L5-S1 a nivel de la columana lumbar puede tener una irradiación por la parte posterior de la pierna con el talón y el área plantar afectadas.

En la exploración encontraremos afectación sensitiva y probablemente motora del mienbros inferiores a nivel distal. Todos estos hallazgos sugieren una compresión radicular que debe confirmarse.

Síndrome del túnel del tarso

Es un dolor urente con hormigueo en talón y cara lateral del pie que empeora con la deambulación y con la supinación/abducción forzada del pie. Su causa es fundamentalmente traumática, aunque también podemos detectarlo en poliartritis inflamatorias o en deformidades severas del pie (plano/cavo). El diagnóstico se confirma por estudios de EMG y RMN.

TRATAMIENTO

Callosidades difusas y clavos córneos

El tratamiento es conservador. Se recomiendan soluciones abrasivas del estrato córneo, la hidratación cutánea con pomadas con un alto componente graso y un masaje circular junto con el uso de un calzado adecuado. El tratamiento de estas patologías depente del podólogo o en casos severos, del dermatólogo.

Verrugas vulgares

Su tratamiento consiste en el uso de:

1. Queratolíticos durante 3 semanas y posterior curetaje.

2. Nitrógeno líquido: se aplica directamente sobre la verruga durante varios segundos. En ocasiones son precisas 2 o 3 sesiones. Proporciona mejores resultados si se usan previamente queratolíticos.

3. Escisión quirúrgica de la lesión. No asegura la no aparición de recidivas. Riesgo de cicatrices no estéticas. Poco recomendable.

Hallux valgus

Como medida preventiva se deben utilizar hormas grandes y anchas en los zapatos y se deben de almohadillar las palas de los zapatos. Si estas medidas no son suficientes, hay mucho dolor o la deformidad impide la deambulación o el uso de calzado normal, se debe recurrir a la cirugía.

Hay diversas técnicas quirúrgicas. Muchas de ellas recurren a la sección parcial de la cabeza del primer metatarsiano o la base de la primera falange. Nuestra Unidad de Cirugía del Reumatismo, a cargo del Prof.Dr. Joan de Quadras, le podrá orientar sobre las técnicas quirúrgicas más adecuadas para su situación clínica concreta.

Enfermedad de Freiberg u osteonecrosis del segundo metatarsiano

Si el tratamiento conservador con una almohadilla metatarsal no alivia el dolor, se debe intervenir quirúrgicamente remodelando la cabeza del segundo metatarsiano evitando su extirpación.

Enfermedad de Kohler's u osteocondrosis del hueso navicular

Es una patología autolimitada. Si existe mucho dolor se escayolará la extremidad distal. Solo en casos muy extremos se realiza una artrodesis con desaparición del dolor, pero con una limitación importante de los movimientos laterales del pie.

Enfermedad de Iselin o epifisitis por tracción de la base del quinto metatarsiano

Su tratamiento consiste en el reposo con la limitación de las actividades deportivas, la aplicación de frío local y antiinflamatorios no esteroides. Si el dolor es moderado-severo se realiza una inmovilización total con escayola.

Fractura de estrés

El tratamiento consiste en el reposo con la inmovilización del pie o tobillo, evitando la actividad física provocadora de la fractura. Se asocian antiinflamatorios no esteroides y analgésicos.

Neurinoma de Morton

Su tratamiento consiste en el uso de una almohadilla metatarsal, un arco plantar de descarga y el uso de zapatos anchos y bajos. En algunos casos podremos utilizar esteroides intralesionales en la cara dorsal del antepié que producen una mejoría inmediata aunque se asocian a efectos secundarios importantes (atrofia de la almohadilla grasa, pigmentación cutánea, alopecia y telangiectasias)7. Estos efectos secundarios se pueden minimizar seleccionando el tipo de corticoide a utilizar (menos efectos secundarios con hidrocortisona que con triamcinolona). En la mayoría de los pacientes que no responden al tratamiento conservador la exéresis quirúrgica de dicho neurinoma es de elección.

Fascitis plantar

El dolor mejora con el uso de plantillas incorporadas al calzado habitual con un refuerzo en el arco plantar. Se pueden asociar antiinflamatorios no esteroides.

Espolón calcáneo

Los AINEs, el reposo y medidas ortopédicas como el uso de calzado adecuado con plantillas de descarga (taloneras) suelen resolver el proceso. Si ello fracasa, se debe intentar la infiltración local con corticoides.

Si persisten las molestias y la relación del dolor con el neurinoma está bien establecida (por ejemplo mediante una prueba con anestésicos) se puede realizar el tratamiento quirúrgico, con limpieza de la zona.

Ciatalgia

Su tratamiento es el de una compresión radicular con antiinflamatorios no esteroideos, calor local y reposo relativo.

Síndrome del túnel del tarso

Su tratamiento, al igual que en otros síndromes compresivos, consiste en reposo de la extremidad afectada y antiinflamatorios. Los síntomas pueden mejorar o desaparecer con infiltraciones locales con anestésicos y esteroides.

Sólo si este tratamiento fracasa, o existen signos de déficit motor con atrofia muscular, está indicada la descompresión quirúrgica.

 


Bibliografía

Apley G, Solomon L Concise system of orthopaedics and fractures, 2ª ed. BH, 1995; 343.
Caillet R Síndromes dolorosos del tobillo y pie, 2ª ed. Manual Moderno, 1992; 137.
Compendio de las enfermedades reumáticas 10ª ed. Arthritis Foundation. 1993; 133.
Canale ST Osteochondrosis or epiphysitis and other miscellaneous affections. En: Crenshaw AH, ed. Campbell´s Operative orthopeadics. 8ª ed. Mosby Year Book, 1992; 1.959-1.964.
Reddy PD, Zelicof SB, Routolo C, Holder J Interdigital neuroma. Clinical orthopaedics and related research. Lippincott-Raven Publishers 1995: (317); 185-187.

 


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