Son causa, en algunas ocasiones, de
fatiga anormal persistente, por lo que forman parte del cuadro de
diagnóstico diferencial. En general, el momento de presentación de
los síntomas, la historia familiar y el interrogatorio, pueden ya
orientar hacia las mismas.
Alteraciones
en la hemoglobina
Las patologías hereditarias de la hemoglobina pueden causar anemia y
fatiga anormal. Los glóbulos rojos que contienen hemoglobina anormal
pueden deformarse o perder la capacidad para suministrar una
cantidad adecuada de oxígeno a los tejidos.
Drepanocitosis
La drepanocitosis es una enfermedad hereditaria caracterizada por
glóbulos rojos con forma de hoz y anemia hemolítica crónica.
Los glóbulos rojos normales son flexibles, con forma de disco, y más
gruesos en el borde que en el centro. En varios trastornos
hereditarios, los glóbulos rojos se tornan esféricos (esferocitosis
hereditaria), ovales (eliptocitosis hereditaria) o con forma de hoz
(drepanocitosis).
La drepanocitosis afecta casi exclusivamente a la población negra.
En los Estados Unidos, por ejemplo, aproximadamente el 10 por ciento
de dicha población tiene un gen de drepanocitosis (presentan un
rasgo drepanocítico); estas personas no desarrollan la enfermedad.
Aproximadamente el 0,3 por ciento tiene dos genes (homocigotos) y sí
desarrolla la enfermedad.
En la drepanocitosis los glóbulos rojos presentan una forma anormal
de hemoglobina (proteína que transporta el oxígeno) que conlleva una
reducción de la cantidad de oxígeno en las células y que los deforma
dándoles un aspecto de media luna o de hoz. Los glóbulos rojos con
forma de hoz obstruyen y dañan los vasos más pequeños que se
encuentran en el bazo, los riñones, el cerebro, los huesos y otros
órganos, reduciendo el suministro de oxígeno a dichos tejidos. Estas
células deformadas, al ser frágiles, se rompen a medida que pasan
por los vasos sanguíneos, causando anemia grave, obstrucción del
flujo sanguíneo, lesión en distintos órganos y, a veces, la muerte.
Síntomas
Quienes padecen drepanocitosis siempre tienen algún grado de anemia
y de ictericia leve, pero pueden presentar otros síntomas. Sin
embargo, cualquier factor que reduzca la cantidad de oxígeno
presente en la sangre (como por ejemplo el ejercicio activo, el
alpinismo, los vuelos a gran altitud sin suficiente oxígeno o una
enfermedad), puede provocar una crisis de drepanocitosis (un
empeoramiento súbito de la anemia), dolor (a menudo en el abdomen o
en los huesos largos), fiebre y, a veces, falta de respiración. El
dolor abdominal puede ser intenso y la persona puede vomitar; los
síntomas pueden parecerse a los que provocan la apendicitis o un
quiste ovárico.
La mayoría de las personas que padece drepanocitosis presenta un
agrandamiento del bazo durante la infancia. Alrededor de los 9 años,
el bazo se encuentra tan lesionado que se encoge y deja de
funcionar. Como el bazo ayuda a luchar contra las infecciones, estas
personas susceptibles pueden desarrollar neumonía neumocócica y
otras infecciones con mayor facilidad. Las infecciones víricas
tienden a reducir la producción de células sanguíneas, por lo que la
anemia empeora. El hígado se agranda progresivamente a lo largo de
la vida y se forman cálculos biliares a partir del pigmento de los
glóbulos rojos dañados. El corazón habitualmente se agranda y son
frecuentes los soplos cardíacos.
Los niños que padecen de drepanocitosis suelen tener el torso
relativamente corto pero en cambio los brazos, las piernas, los
dedos y los pies son largos. Las alteraciones en la médula ósea y en
los huesos pueden causar dolor de huesos, sobre todo en las manos y
los pies. Los episodios de dolores articulares y fiebre son
habituales y la articulación de la cadera puede sufrir tanto daño,
que al final es necesario reemplazarla.
La falta de circulación en la piel puede causar lesiones en las
piernas, sobre todo en los tobillos. El daño del sistema nervioso
puede provocar ataques cerebrales (accidentes vasculares
cerebrales). En personas de edad más avanzada, las funciones
pulmonar y renal pueden deteriorarse. Los varones jóvenes pueden
padecer erecciones persistentes, a menudo dolorosas (priapismo).
En raras ocasiones una persona con el rasgo drepanocítico puede
presentar sangre en la orina por una hemorragia en el riñón. Si el
médico sabe que este sangrado está relacionado con un rasgo
drepanocítico, puede evitar una cirugía exploratoria innecesaria.
Diagnóstico
La anemia, el dolor de estómago y de los huesos, y las náuseas,
suelen ser señales suficientemente evidentes de una crisis de
drepanocitosis cuando se produce en una persona joven de etnia
negra. En una muestra de sangre examinada al microscopio se pueden
observar los glóbulos rojos con forma de hoz y los fragmentos de
glóbulos rojos destruidos.
La electroforesis, un análisis de sangre, puede detectar una
hemoglobina anormal e indicar si una persona presenta sólo el rasgo
drepanocítico o bien la drepanocitosis misma. La identificación del
rasgo puede ser importante para la planificación familiar, puesto
que determina el riesgo de tener un hijo con drepanocitosis.
Tratamiento y prevención
En el pasado, las personas que padecían drepanocitosis generalmente
no superaban los 20 años de vida, pero hoy en día en general viven
en buenas condiciones más allá de los 50 años. En raras ocasiones,
una persona que presenta el rasgo drepanocítico puede llegar a
fallecer de forma repentina al realizar un ejercicio que requiere
mucho esfuerzo y le cause una deshidratación grave, como puede
suceder durante el entrenamiento militar o atlético.
La drepanocitosis no se cura, por lo que el tratamiento está
dirigido a prevenir las crisis, controlar la anemia y aliviar los
síntomas. Las personas que padecen esta enfermedad deben evitar las
actividades que reducen la cantidad de oxígeno en la sangre y deben
ver a un médico de inmediato incluso por enfermedades de menor
importancia, como las infecciones víricas. Como estas personas
corren un mayor riesgo de infección, deben vacunarse contra
neumococos y Hemophilus influenzae.
Las crisis de drepanocitosis pueden requerir hospitalización. Se le
administra al paciente una gran cantidad de líquidos por vía
intravenosa y medicamentos para aliviar el dolor. El oxígeno y las
transfusiones de sangre pueden ser prescritos cuando el médico
sospecha que la anemia es tan grave como para crear un riesgo de
ataque cerebral, paro cardíaco o lesión pulmonar. Por otra parte,
las enfermedades que pueden haber originado la crisis, como por
ejemplo una infección, deben tratarse también.
Los medicamentos para controlar la drepanocitosis, como la
hidroxiurea, se encuentran en fase de investigación. La hidroxiurea
incrementa la producción de una forma de hemoglobina que se
encuentra presente predominantemente en el feto y que reduce la
cantidad de glóbulos rojos que adoptan la forma de una hoz. Por lo
tanto, reduce la frecuencia de las crisis de drepanocitosis.
La médula ósea de un miembro de la familia o de otro donante que no
presente el gen de drepanocitosis puede trasplantarse a una persona
que padece la enfermedad. Aunque el trasplante puede ser curativo,
no está exento de riesgos y el receptor (el que recibe la médula
ósea) debe ingerir medicamentos que reprimen su sistema inmune
durante el resto de su vida. La terapia con genes, una técnica por
la cual se implantan genes normales en células precursoras (células
que producen células sanguíneas), es una forma de tratamiento
todavía en estudio.
Hemoglobinopatías C, S-C y E
Sólo quienes presentan dos genes para la hemoglobinopatía C
desarrollan una anemia de gravedad variable. Los que padecen esta
enfermedad, en especial los niños, pueden presentar episodios de
dolor abdominal y de las articulaciones, bazo agrandado e ictericia
leve, pero no sufren crisis graves. En general, los síntomas son
escasos.
La hemoglobinopatía S-C afecta a personas que tienen un gen de
drepanocitosis y otro gen de la hemoglobinopatía C. Es más frecuente
que el síndrome de hemoglobina C y los síntomas son similares a los
de la drepanocitosis pero más leves.
La hemoglobinopatía E afecta principalmente a la población negra y a
la del sudeste asiático; no es frecuente en los chinos. Esta
enfermedad produce anemia pero ninguno de los otros síntomas que
caracterizan a la drepanocitosis y a la hemoglobinopatía C.
Talasemias
Las talasemias son un grupo de trastornos hereditarios causados por
la falta de equilibrio en la producción de una de las cuatro cadenas
de aminoácidos que componen la hemoglobina. La hemoglobina
resultante es inestable y propicia la destrucción precoz del
hematíe, causando síntomas similares a los de las anemias.
Las talasemias se clasifican de acuerdo con la cadena de aminoácidos
afectada. Los dos tipos principales son la talasemia alfa (en la que
la cadena alfa resulta afectada) y la talasemia beta (en la que la
cadena beta es la afectada). Las talasemias se clasifican también
según tenga la persona un gen defectuoso (talasemia menor) o dos
genes defectuosos (talasemia mayor) localizados en los genes 11 y
16. La talasemia alfa es más frecuente en la población negra (el 25
por ciento es portador de al menos un gen) y la talasemia beta, en
las poblaciones del área mediterránea y del sudeste asiático.
Las zonas
geográficas donde la talasemia es prevalente guardan estrecha
relación con las regiones donde el paludismo fue inicialmente
endémico (endemia, enfermedad generalmente infecciosa, constante en
ciertos países, por influencia de una causa determinada).
Un gen de talasemia beta causa una anemia que oscila entre leve y
moderada sin síntoma alguno; dos genes ocasionan anemia grave y la
presencia de síntomas. Aproximadamente el 10 por ciento de los que
presentan al menos un gen de talasemia alfa también padecen anemia
leve.
Todas las clases de talasemia presentan síntomas similares, pero
varían en el grado de gravedad. La mayoría de los pacientes padecen
anemia leve y/o microcitosis. En las variantes más graves, como la
talasemia beta mayor, pueden aparecer ictericia, úlceras cutáneas,
cálculos biliares y agrandamiento del bazo (que en ocasiones llega a
ser enorme).
La actividad excesiva de la médula ósea puede causar el
ensanchamiento y el agrandamiento de algunos huesos, especialmente
los de la cabeza y del rostro.
Los huesos largos tienden a debilitarse y fracturarse con gran
facilidad. Los niños que padecen talasemia pueden crecer con más
lentitud y llegar a la pubertad más tarde de lo normal. Como la
absorción del hierro puede aumentar y se requieren transfusiones de
sangre frecuentes (las cuales suministran más hierro), es posible
que se acumulen cantidades excesivas de hierro y se depositen en la
musculatura del corazón, causando insuficiencia cardiaca.
Las talasemias son más difíciles de diagnosticar que otros
trastornos de la hemoglobina. El análisis de una gota de sangre por
electroforesis puede ser útil pero no concluyente, en especial en el
caso de talasemia alfa. Por lo tanto, el diagnóstico se basa
habitualmente en patrones hereditarios y en análisis especiales de
hemoglobina. Por lo general, las personas que padecen talasemia no
requieren tratamiento alguno, pero aquellas con variantes graves
pueden requerir un trasplante de médula ósea.
En las talasemias,
los tratamientos con hierro no tienen ninguna indicación y pueden
ser perjudiciales por acumulo, por lo que es importante el
diagnóstico con las anemias ferropénicas refractarias al
tratamiento.
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