Esclerodermia
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ESCLERODERMIA (ESCLEROSIS SISTÉMICA)

 

La esclerosis sistémica es una enfermedad de causa desconocida pero de base autoinmune caracterizada por la endurecimiento de piel (esclerosis) que se puede acompañar de afectación de los órganos internos del cuerpo. Se divide en función del grado de extensión de la Esclerosis cutánea (esclerodermia) en Esclerosis Sistémica con afectación cutánea difusa y Esclerosis Sistémica con afectación cutánea limitada.

Esta enfermedad es poco frecuente (aparecen cada año unos 10 casos por cada millón de habitantes) con gran predominancia en mujeres (9/2) y con una edad de comienzo habitual entre los 38 y 45 años.

Se admite que es una enfermedad del colágeno porque se producen alteraciones a nivel del endotelio vascular (el recubrimiento de los vasos sanguíneos), del sistema inmune y del tejido conectivo, que dan lugar a la proliferación de fibroblastos y depósito de colágeno con la consiguiente esclerosis de piel y órganos internos.

Así como la afectación de la piel acostumbra a ser muy evidente, se pueden Biblioteca Nacional de Medicinaafectar de forma menos visible diversos órganos y tejidos. La afectación vascular se manifiesta en forma de fenómeno de Raynaud, la musculoesquelética en forma de trastornos en los músculos e inflamación en las articulaciones, la gastrointestinal como disfagia y reflujo gastroesofágico, la pulmonar como inflamación de los pequeños alveolos, la cardíaca en forma de bloqueos y arritmias, y puede ser importante la afectación del riñón.

Ante la sospecha fundada de Esclerosis Sistémica, deberían realizarse de forma inicial: analítica general, estudio inmunológico con determinación de los autoanticuerpos asociados a esclerosis sistémica (anticentrómero y antitopoisomerasa 1 -SCL-70-), capilaroscopia periungueal (estudio del lecho ungüeal), radiografía de tórax, electrocardiograma, tránsito esófagogastroduodenal, pruebas de función respiratoria, TAC torácico de alta resolución y un ecocardiograma. Todas estas pruebas nos permiten, en una primera fase, evaluar el alcance de la enfermedad para un paciente concreto.

Por el momento, no existen fármacos que hayan demostrado eficacia como modificadores de la progresión de la enfermedad, aunque recientes investigaciones apuntan posibilidades de tratamiento que deben confirmarse en corto plazo.


PARA SABER MÁS

 

¿ Que es la Esclerosis Sistémica ?

La esclerosis sistémica se considera una enfermedad autoinmune sistémica (es decir, que afecta a varios órganos) en la que además de la piel pueden afectarse órganos internos (tracto gastrointestinal, pulmón, riñón, corazón y otros), la estructura que recubre las articulaciones, conocida como "sinovial" y los vasos sanguíneos. La naturaleza de la misma todavía es un misterio. Los hallazgos actuales sugieren que una lesión primaria a nivel endotelial sería la responsable de una cascada de acontecimientos, que implicarían los siguientes fenómenos: activación del sistema inmune con liberación de mediadores, proliferación de fibroblastos, síntesis y depósito de colágeno y daño orgánico. La existencia de una predisposición genética (se ha descrito una mayor incidencia de determinadas moléculas del HLA), así como de alteraciones inmunológicas (tanto de la inmunidad celular ­liberación de determinadas citocinas­, como humoral ­existencia en suero de autoanticuerpos, algunos de ellos específicos­) parecen, a su vez, implicadas en la patogenia de esta enfermedad, aunque parece claro que esta predisposición debe asociarse a factores medioambientales para la expresión de la enfermedad.

La participación de factores ambientales, sobre todo a raíz de la descripción de los denominados síndromes esclerodermiformes de etiología ambiental, cuadros en los que existe un agente externo claramente definido como responsable de la esclerosis o alteración vascular, ha adquirido interés en los últimos años en Síndromes Tóxico-Químicos y similares.

No existe un tratamiento específico para la esclerosis. Además de medidas generales y otras encaminadas a frenar el curso de la enfermedad (que acostumbran a ser poco eficaces), el tratamiento tiene que ajustarse en cada caso en función del órgano predominantemente afectado.

Clasificación

Bajo el término de esclerodermia antes se agrupaban la sistémica (afectación de órganos internos) y la localizada o morfea (no afectación de órganos internos). Además existen los denominados síndromes afines o esclerodermiformes y la esclerosis sistémica sine scleroderma, en la que se produce afectación de órganos internos, similar a la observada en la esclerosis sistémica, junto con marcadores inmunológicos típicos pero sin existir afectación cutánea.

La clasificación más actual subdivide la Esclerosis Sistémica en:

  • Esclerodermia Localizada

    • Morfea en placas

    • Morfea lineal

  • Esclerosis Sistémica

    • Con afectación cutánea limitada

    • Con afectación cutánea difusa

    • Esclerosis Sistémica sine escleroderma

  • Síndromes Esclerodermiformes

  • Formas atípicas o incompletas

Criterios Diagnósticos

En 1980 fueron publicados los criterios diagnósticos para la Esclerosis Sistémica. Estos criterios presentan una sensibilidad del 97% y una especificidad del 98%, lo que quiere decir que son muy fiables para el diagnóstico, requiriéndose un criterio mayor o la combinación de dos menores para el diagnóstico. Algunos investigadores y clínicos postulan la necesidad de incluir signos como el fenómeno de Raynaud o determinados anticuerpos en los criterios diagnósticos.

  • Criterio Mayor:

    • Acroesclerosis (Esclerosis Cutánea Proximal)

  • Criterios Menores:

    • Esclerodactilia

    • Cicatrices puntiformes en los pulpejos

    • Fibrosis pulmonar en ambas bases

Una división clínica más práctica y actual se limita a la Esclerosis Sistémica con Afectación Cutánea Difusa o Limitada. En la primera, la afectación cutánea es rápidamente progresiva en el plazo de pocos meses o un año, con afectación siempre proximal a los codos (por ejemplo en brazos, tórax y abdomen) y puede iniciarse en las zonas distales de las extremidades (la denominada acroesclerosis). En la Esclerosis Sistémica Limitada, la lesión cutánea se mantiene estable o es lentamente progresiva, afectando a manos, antebrazos, pies, piernas y cara; la afectación orgánica es muy tardía. Dentro de este último grupo, se encuentran las variantes denominadas síndrome de CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, afectación esofágica, Esclerodactilia y Telangiectasias), además de la esclerosis sine scleroderma (afectación orgánica sin afectación cutánea) y los casos de fenómeno de Raynaud como única manifestación clínica, con anticuerpos anticentrómero positivos o alteración en la capilaroscopia.

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Mecanismo causal

Parecen existir lesiones básicamente en tres niveles: el endotelio vascular, el sistema inmune y el tejido conectivo. El daño vascular (endotelial) sería la lesión primaria responsable de la cascada de acontecimientos posteriores. Es en dicho daño vascular donde los factores ambientales (además de las alteraciones en la inmunidad celular) podrían estar implicados directamente. La alteración vascular endotelial induciría la formación de autoanticuerpos (implicándose la alteración humoral) y la liberación de mediadores celulares (a través de la inmunidad celular y la participación de las celular cebadas) que estimularían la proliferación de fibroblastos y la trascripción de genes que expresan proteínas de la matriz extracelular (MEC), conduciendo a la síntesis y depósito de colágeno con el consiguiente daño orgánico. En toda esta cascada de acontecimientos la susceptibilidad genética (que viene determinada por una mayor incidencia de sujetos afectos en esta enfermedad de antígenos de HLA -DR-1, DR-3, DR-5) estaría implicada a través de los trastornos del sistema inmune.

La lesión vascular es generalizada, y afecta tanto a arterias, arteriolas como a capilares. La existencia de una lesión endotelial se demuestra por la presencia en el suero de niveles elevados de factor de von Willebrand. El mediador del daño endotelial es desconocido, pero se han demostrado niveles elevados de interleucina 1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF); tanto uno como otro, inducen la expresión en la célula endotelial de moléculas de adhesión celular (ECAM-1) y de moléculas de adhesión intercelular (ICAM-1), que a su vez inducen la adhesión de linfocitos con el consiguiente daño endotelial. Además de la lesión endotelial primaria, se produce una proliferación exuberante de la íntima. También se ha observado una activación de las plaquetas, así como una alteración de los sistemas de coagulación y fibrinólisis.

La esclerodermia se ha descrito asociada a la aparición de varios autoanticuerpos (tabla 5), algunos de ellos muy específicos como el anticentrómero y el antitopoisomerasa I o anti-SCL-70. Se ha observado que varios de estos autoanticuerpos tienen fuertes asociaciones inmunogenéticas, como el antitopoisomerasa I con el HLA-DR5 y el anti-PMScl con el HLA-DR3. Pero además de anticuerpos antinucleares, también se han descrito autoanticuerpos contra proteínas de la MEC que asimismo se encuentran en las paredes vasculares, como son los anticuerpos contra el colágeno tipo I y IV, y contra la laminina.

Se ha encontrado también una alteración en la inmunidad celular, en concreto de linfocitos T CD4 positivos que responden a IL-2 y de los monocitos/macrófagos. Así se ha demostrado un aumento de los receptores de IL-2 y de IL-2 soluble. Los monocitos y macrófagos de estos pacientes responden con un aumento en la producción de IL-2 a la exposición al colágeno tipo I en comparación con las células controles.

Diferentes estudios han demostrado la existencia de fibroblastos alterados en la piel de los pacientes afectos de esclerodermia. Se ha observado que el suero de estos pacientes es capaz de estimular la proliferación de fibroblastos. Se postula (tomando como base los hallazgos serológicos y estudios in vitro) que existirían una serie de mediadores solubles y citocinas que inducirían la proliferación de fibroblastos e incrementarían la producción de colágeno y otros componentes de la MEC, fenómenos que resultarían en un incremento de la fibrinogénesis. Así, por ejemplo, el factor de crecimiento tumoral beta (TGF-beta) incrementa la producción de colágeno sin inducir la proliferación de fibroblastos, probablemente por un efecto directo sobre la trascripción de los genes que expresan la síntesis del colágeno (se ha demostrado un incremento de los niveles de ARNm); además de inhibir la degradación de diferentes componentes de la MEC. Todo ello resulta en un incremento en el depósito de colágeno con fibrosis.

Hace poco tiempo que algunos estudios han sugerido la posibilidad de que células fetales podrían estar involucradas en la patogénesis de la enfermedad al persistir en la circulación y algunos tejidos maternos generando o iniciando una reacción tipo injerto contra el huésped; esta hipótesis microquimérica se basa en el hallazgo de secuencias específicas del cromosoma Y en el ADN extraído de sangre periférica o biopsias cutáneas de mujeres con esclerodermia más frecuentemente que en mujeres sanas.

Síntomas y Signos

Afectación vascular

La afectación de las arterias digitales origina el denominado fenómeno de Raynaud, que consiste en ataques episódicos vasoespásticos, con palidez y/o cianosis (coloración amoratada) de los dedos seguidos de hiperemia por reperfusión. En una secuencia de coloración blanca, amoratada y roja, muy característica. Los ataques http://www.humanillnesses.com/original/Pre-Sei/Raynaud-s-Disease.htmlsuelen desencadenarse tras la exposición al frío o a tensión emocional. Suele existir afectación bilateral de los dedos de la mano y también del pie. Aparece en el 100% de las formas de esclerodermia limitada y hasta en el 75% de las formas difusas. Pueden llegar a originar infartos en los pulpejos de los dedos con ulceraciones o gangrena evidente, con riesgo de complicaciones de tipo infeccioso, que pueden incluso afectar al hueso subyacente. Su ausencia se ha descrito asociada a un mayor riesgo de afectación renal. No sólo ha de atribuirse a fenómenos vasoespásticos, sino también a la lesión estructural de los vasos sanguíneos.

Dicha lesión estructural es visible mediante una técnica, la denominada capilaroscopia periungueal, cuya importancia radica en que en los pacientes con Esclerosis Sistémica pueden verse dos patrones de alteración capilar que pueden predecir en meses e incluso en años la forma clínica antes de que aparezca otraCapilaroscopio sintomatología clínica. Dichos patrones son: a) patrón lento, con dilatación de asas capilares por sus tres porciones arteriolar, capilar y venular, y b) patrón activo, con pérdida de asas capilares por destrucción de las mismas ya sea difusamente o de forma más típica en áreas vecinas a las zonas de dilatación. Un paciente que presenta únicamente fenómeno de Raynaud con un patrón lento en la capilaroscopia tiene un riesgo elevado de padecer una Esclerosis Sistémica Limitada sobre todo si se evidencia positividad para anticuerpos anticentrómero. Institut Ferran de Reumatologia, dispone de avanzados equipos de capilaroscopia y profesionales entrenados en la detección y clasificación de estas anomalías.

Existen otras técnicas que permiten comprobar el grado de afectación vascular en los pacientes con Esclerosis Sistémica. Estas técnicas son útiles pero no esenciales. Nos referimos a los estudios doppler color (una avanzada técnica mediante ultrasonidos) para medir el flujo de arterias radiales, palmares y digitales; a pruebas de provocación con frío; y a la determinación de los niveles plasmáticos de determinadas moléculas (moléculas solubles de adhesión como ICAM-1 o VCAM-1, endotelina-1, óxido nítrico, prostaciclina o moléculas del sistema de coagulación y fibrinólisis).

Pero para la evaluación del grado de afectación vascular, el método más fiable es determinar una serie de parámetros que tienen que ver con el fenómeno de Raynaud y sus consecuencias. Respecto al fenómeno de Raynaud, se debe determinar su duración, frecuencia, momento de aparición y gravedad. Con relación a las úlceras isquémicas, se evaluará su presencia o ausencia, tamaño, actividad y número de dedos afectos.

Las alteraciones en la microcirculación son también responsables de una manifestación cutánea típica de la Esclerosis Sistémica como son las telangiectasias que acostumbran a aparecer en dedos, palmas de las manos y cara, y típicamente en pacientes con la forma limitada. Además de en la piel pueden localizarse en la mucosa oral y del tracto gastrointestinal.

Las alteraciones vasculares pueden afectar, aunque de forma mucho más inusual, a vasos de gran calibre habiendo sido implicadas en la etiopatogenia de la hipertensión pulmonar no asociada a afectación del parénquima pulmonar, la crisis renal esclerodérmica y el denominado Raynaud coronario (una forma rara de presentación que recuerda la angina de pecho).

Afectación cutánea

Aparece prácticamente en el 100% de los pacientes (aunque, como hemos comentado antes, existe una entidad denominada esclerosis sistémica sine scleroderma en la que hay afectación orgánica sin lesión cutánea). El endurecimiento de la piel en las zonas proximales a las articulaciones metacarpofalángicas o acroesclerosis proporciona el diagnóstico definitivo en el 90% de los casos; sin embargo, la esclerodactilia por sí sola no permite el diagnóstico, ya que puede estar relacionada con otros procesos como la enfermedad de Raynaud u otras alteraciones de la circulación periférica. En los pacientes con formas limitadas, la afectación cutánea comienza por los dedos de las manos y pies, y evoluciona lentamente durante años a antebrazos, cara y cuello. En los pacientes con formas difusas progresa rápidamente durante meses, desde manos y pies a antebrazos, piernas, muslos y tronco.

La lesión cutánea evoluciona típicamente en tres fases: la la edematosa, esclerótica o indurativa y la atrófica. En la fase edematosa, la piel está tensa con edema difuso e indoloro y pueden aparecer cambios de coloración. En la fase Colección ACR - 1998indurada el edema es reemplazado por un engrosamiento duro de la dermis que hace que la piel se adhiera a las estructuras profundas y pierda los pliegues cutáneos, dificultando la movilidad normal, especialmente la extensión de los dedos y la apertura bucal; la epidermis se adelgaza, por lo que la piel afecta es generalmente fina y brillante. Los anejos cutáneos desaparecen perdiéndose pelo y desapareciendo la sudoración en las extremidades. Pueden aparecer trastornos de la pigmentación con hiperpigmentación, acromia o la combinación de ambas, por lo que la piel pude adoptar un aspecto moteado. Los dedos se afilan progresivamente y pueden aparecer úlceras en zonas acras o sobre prominencias óseas dado que son zonas más vulnerables a traumatismos, que son úlceras de difícil tratamiento debido a la piel donde asientan y a su escasa vascularización. En la fase atrófica, el engrosamiento dérmico desaparece y vuelven a aparecer pliegues cutáneos aunque la epidermis y los anejos cutáneos permanecen atróficos.

Cuando la enfermedad se inicia en los antebrazos, brazos o tórax, la piel se torna brillante, anacarada y ofrece cierta resistencia a ser plegada. El cuello puede afectarse de forma precoz y mostrar pliegues endurecidos a modo de bandas, cuando se fuerza la extensión del mismo (es el conocido como "signo del cuello").

La cara adquiere también un aspecto muy característico, con pérdida de los pliegues fisiológicos con un aspecto de seudorrejuvenecimiento en estadios iniciales. Posteriormente se pierden las líneas de expresión, la nariz se torna pequeña y afilada, los párpados inferiores se atrofian y endurecen, lo que puede dificultar el cierre completo de los ojos. Se reduce la apertura bucal (microstomía) y, aparecen pliegues radiales peribucales. En las mejillas, dorso de nariz, frente y labios pueden observarse las típicas telangiectasias.

La calcinosis consiste en el depósito de calcio a nivel subcutáneo, asentando sobre prominencias óseas de dedos, antebrazos, alrededor de codos y rodillas en cresta ilíaca y zonas paravertebrales. La piel donde asientan se torna eritematosa y acaba ulcerándose, dando salida a un material blanco y espeso constituido por cristales de hidroxiapatita. La causa de la calcinosis es desconocida y no se han registrado alteraciones en el metabolismo fosfocálcico.

Afectación gastrointestinal

Tiene lugar en la mayoría de los pacientes y difiere poco en los dos subgrupos de Esclerosis Sistémica. Puede adoptar muchas formas clínicas que se pueden presentar aisladas o asociadas entre ellas.

La afectación esofágica más frecuente es la disfunción motora del tercio distal. La debilidad e incoordinación de la musculatura lisa esofágica generan disfagia (dificultad al tragar) especialmente a sólidos. Así mismo, la afectación del esfínter esofágico inferior condiciona la aparición de reflujo gastroesofágico con esofagitis péptica, ulceraciones y estenosis. Los cambios histológicos incluyen atrofia y sustitución fibrosa de la muscularis y depósito de colágeno en la lámina propia y la submucosa.

Otras complicaciones esofágicas que se observan en estos pacientes son la sobreinfección por el virus herpes simple, citomegalovirus y Candidas, sobre todo en los paciente ya inmunocomprometidos.

El tránsito gastrointestinal puede mostrar no solo la presencia de trastornos en la motilidad sino también la existencia de reflujo y sus potenciales complicaciones. Pero hay muchos pacientes asíntomáticos o que solo refieren disfagia, en los cuales la práctica de un tránsito esofagogastroduodenal no es de gran utilidad. En dichos casos la práctica de una manometría esofágica (con monitorización del pH a nivel distal de esófago) puede ayudar a predecir los pacientes con más riesgo de presentar reflujo gastroesofágico, por lo que actualmente se considera la prueba más importante para documentar la magnitud de la afectación esofágica. La endoscopia esofágica demostrará la existencia de complicaciones asociadas al reflujo, como la esofagitis péptica, los fenómenos de metaplasia o la esofagitis infecciosa. Ante todo paciente afecto de Esclerosis Sistémica sin síntomas o con disfagia sin clínica de reflujo o cuando éste exista pero no se detecte en el TEGD, está indicada la práctica de una manometría esofágica con monitorización del pH esofágico.

La afectación del estómago en la Esclerosis Sistémica es poco frecuente, aunque pueden existir trastornos en la motilidad y sobre todo la aparición de telangiectasias (que pueden localizarse a cualquier nivel de la mucosa digestiva) con pérdidas crónicas que originen anemia o episodios agudos de hemorragia digestiva alta. La aparición de aclorhidria secundaria (falta de ácido) a terapia antisecretora agresiva para el tratamiento del reflujo gastroesofágico, puede producir un incremento de bacterias gástricas y cambios en la flora habitual del intestino con alteraciones del ritmo deposicional.

El duodeno se afecta con mayor frecuencia que el estómago, dando lugar a sensación de plenitud postprandial, náuseas, vómitos y anorexia. De forma excepcional, la fibrosis duodenal extensa puede dar lugar a malabsorción de hierro.

La hipomotilidad del yeyuno e íleon se debe a pérdida de músculo liso pero es poco frecuente pues afecta a un 20% de los pacientes. El sobrecrecimiento bacteriano es una complicación frecuente de la atrofia de la musculatura lisa que da lugar a malabsorción y posterior malnutrición. Clínicamente se manifiesta en forma de episodios intermitentes de distensión abdominal marcada, diarrea, gran pérdida de peso y episodios dolorosos de seudoobstrucción intestinal. Existe malabsorción de grasas (probablemente secundaria a un déficit de conjugación por falta de sales biliares), de hidratos de carbono y de vitamina B12; todo ello objetivable a través de las pruebas de la D-xilosa, trioleína marcada y de Shilling. Analíticamente se detectan marcadores bioquímicos de malabsorción como hipoalbuminemia e hipocalcemia.

Las alteraciones en el colon pueden observarse en un 10%-50% de pacientes afectos de esclerodermia, constituyendo la enema opaca una prueba diagnóstica fundamental. El estreñimiento es secundario a hipomotilidad colónica y algunos pacientes presentan incontinencia o prolapso rectal secundario a incompetencia del esfínter rectal. Se puede producir impactación fecal o de contraste baritado en los divertículos con aparición de ulceraciones y el potencial riesgo de perforación. También puede aparecer dilatación colónica, pero el desarrollo de megacolon es raro.

Afectación musculoesquelética

La contractura articular secundaria al engrosamiento y retracción dérmicos es la forma de afectación articular más frecuente en la Esclerosis Sistémica.

Pueden aparecer poliartralgias (dolores articulares difusos) que afectan tanto a grandes como a pequeñas articulaciones y son especialmente frecuentes al inicio de la enfermedad, para estabilizarse posteriormente. Sin embargo, la artritis (inflamación articular) es infrecuente, aunque ocasionalmente puede ser muy intensa y erosiva.

La afectación tendosinovial se manifiesta en forma de síndrome del túnel carpiano y aparece a la palpación de forma característica, como roces de fricción de los tendones que trasmiten una sensación correosa, predominantemente sobre muñecas, dedos, rodillas o tobillos; aparece en el 60% de los pacientes con Esclerosis Sistémica Difusa y en menos del 10% de los pacientes con Esclerosis Sistémica Limitada, lo que constituye un signo de gran valor diagnóstico.

Radiológicamente pueden observarse alteraciones óseas como reabsorción de falanges distales debida a osteólisis por hipovascularización-isquemia, semejando una artritis mutilante y que también puede afectar a la parte distal del radio y cúbito, la mandíbula y la porción superior de las costillas posteriores; osteoporosis yuxtaarticular y osteopoiquilia.

La afectación muscular más frecuente es la atrofia por desuso secundaria a la limitación en la movilidad articular generada por la afectación cutánea, articular o tendinosa.

Sin embargo, existen dos formas de miopatía clara. La primera de ellas consiste en una afectación muscular proximal no progresiva con elevación mínima de la creatin-fosfocinasa secundaria a una sustitución de miofibrillas por tejido fibrótico sin signos inflamatorios en la biopsia muscular. Algunos pacientes, sin embargo pueden llegar a desarrollar una miopatía inflamatoria clásica indistinguible de una poli/dermatomiositis que suele aparecer en fases iniciales de la enfermedad, sobre todo en la forma difusa.

Afectación pulmonar

La afectación intersticial y la hipertensión pulmonar no asociada a alteración parenquimatosa son las de más repercusión clínica y pronóstica.

La afectación intersticial es la variedad más común, presentándose según diferentes series necrópsicas en más del 70% de los casos. Aparece con más frecuencia en pacientes con Esclerosis Sistémica Difusa y fumadores y se asocia con síndrome de Raynaud grave, úlceras digitales y roces de fricción tendinosos. Clínicamente cursa con disnea de intensidad variable que puede llegar a ser de reposo junto con tos seca irritativa. El curso acostumbra a ser lento e insidioso, aunque en algunas ocasiones puede ser rápidamente progresivo. En muchas ocasiones la radiografía simple de tórax puede ser normal. La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax de alta resolución demuestra que hasta un 44% de pacientes con radiografía normal pueden mostrar alteraciones en la TAC con la consiguiente repercusión desde el punto de vista terapéutico. Además, esta prueba nos permite diferenciar las áreas de alveolitis de las de fibrosis establecidas. La alteración funcional más sensible y precoz es, de todas formas, la disminución en la capacidad de difusión (DLCO) que en ocasiones existe incluso antes de que se manifieste una alteración ventilatoria o se demuestre fibrosis por las pruebas de imagen. Con el tiempo el funcionalismo pulmonar demuestra la existencia de una alteración ventilatoria de tipo restrictivo y/o obstructivo. Con el tiempo estos pacientes desarrollan hipertensión pulmonar secundaria.

La hipertensión pulmonar no asociada a afectación parenquimatosa aparece en el 10% de los pacientes con la forma limitada y de muchos años de evolución. Clínicamente se caracteriza por disnea intensa y rápidamente progresiva en ausencia de afectación parenquimatosa. Se observa una reducción marcada de la DLCO (por debajo del 50% de lo normal previsible). Se puede detectar precozmente mediante ecocardiografía doppler, ya que el grado de insuficiencia tricuspídea se correlaciona linealmente con el pico de presión de la arteria pulmonar; por esta razón la práctica de esta técnica se tendría que considerar en todos los pacientes con Esclerosis Sistémica Limitada de muchos años de evolución, dado el pronóstico vital que el diagnóstico de esta entidad conlleva. Sin embargo, la prueba diagnóstica que nos permite no solo determinar la existencia de hipertensión arterial pulmonar y su grado, sino también la reactividad a determinados fármacos de los vasos pulmonares, es el estudio de hemodinámica pulmonar.

Afectación cardíaca

La fibrosis miocárdica es frecuentemente asintomática y el SPECT de perfusión con talio es la prueba más sensible para detectarla. Puede, sin embargo, llegar a producir insuficiencia cardíaca congestiva de difícil tratamiento y control, además de arritmias ventriculares, con una mortalidad elevada.

La afectación fibrótica del tejido de conducción puede llegar a producir arritmias y bloqueos detectables hasta en un 50% de los pacientes con Esclerosis Sistémica Difusa. Estas alteraciones se manifiestan clínicamente en los pacientes afectos de Esclerosis Sistémica en forma de palpitaciones, lipotimias, presíncopes o síncopes.

Se han descrito infartos de miocardio en pacientes con Esclerosis Sistémicas y coronarias morfológicamente normales. Los datos de los que se dispone actualmente sugieren que la combinación de factores que incluyen vasoespasmo coronario, fibrosis miocárdica, obliteración de las pequeñas arterias y de los capilares sería la responsable de la isquemia y necrosis. Si el fenómeno vasoespástico contribuye de forma significativa, las repercusiones terapéuticas son evidentes, dado que los fármacos vasodilatadores son un tratamiento esencial en la Esclerosis Sistémica.

La pericarditis es frecuente (35%-75% de las series necróspsicas y ecográficas) pero clínicamente sólo es evidente en un 10%-15% de los pacientes. La pericarditis crónica suele cursar clínicamente en forma de edemas persistentes en zonas declives.

En conclusión, la afectación cardíaca en la Esclerosis Sistémica es más frecuente en la forma difusa y puede manifestarse a nivel miocárdico, pericárdico, del sistema de conducción o en forma de arritmias. La aparición de manifestaciones clínicas (en aproximadamente un 10% de los pacientes) es un factor de mal pronóstico. Las alteraciones cardíacas asintomáticas son muy frecuentes. La afectación vascular no está aclarada, a diferencia de lo que ocurre en otros órganos. Aparte de la clínica, la evaluación de la afectación cardíaca en los pacientes incluye la práctica de un electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax, Holter-ECG, y ecografía doppler. El tratamiento es fundamentalmente sintomático y empírico.

Afectación renal

Aunque la crisis renal aguda y grave acontece en un 10% de los pacientes, hasta un 50% presentan algún tipo de disfunción renal como proteinuria, alteraciones en el sedimento, hipertensión arterial o disminución del filtrado glomerular. En series necrópsicas hasta un 80% de los pacientes presentan lesiones histológicas vasculares a nivel renal.

La crisis renal esclerodérmica era, antes de la aparición de los fármacos IECA (Inhibidores del Enzima Convertidor de la Angiotensina), la principal causa de muerte en estos pacientes. Aparece en pacientes con Esclerosis Sistémica Difusa generalmente al inicio (menos de 4 años desde la aparición de los síntomas) y suele hacerlo en fases de afectación dérmica rápidamente progresiva. Es poco frecuente en pacientes con la forma limitada. Sin una fase previa, el paciente desarrolla una hipertensión arterial maligna (aunque en ocasiones las cifras de tensión arterial pueden ser normales lo que con frecuencia se asocia a anemia hemolítica microangiopática grave con trombocitopenia) y fallo renal oligúrico agudo.

Habitualmente las crisis renales esclerodérmicas aparecen en épocas frías, por lo que se ha sugerido la existencia de un fenómeno de Raynaud renal. Otros factores capaces de desencadenar crisis renales son los corticoides y las depleciones rápidas de volúmenes sobre todo en relación con la utilización de diuréticos.

Otras manifestaciones clínicas

El Síndrome de Sjögren se presenta en el 20% de los pacientes y puede deberse a infiltración linfocitaria o sustitución fibrótica. Puede existir hipotiroidismo asociado a inflamación linfocitaria o sustitución fibrosa del tiroides. Se ha descrito neuropatía sensitiva del trigémino y de otros pares craneales, normalmente asociadas a Esclerosis Sistémica Limitada.

Diagnóstico

Ante la sospecha clínica de Esclerosis Sistémica será necesaria la realización de una serie de exploraciones complementarias generales y otras encaminadas a descartar o establecer el grado de afectación orgánica.

Desde un punto de vista clínico, además de la exploración física general es necesario lleva a cabo una valoración del grado de afectación cutánea mediante escalas validades, realizar una medición de la afectación articular e investigar el grado de afectación vascular a través de las características del fenómeno de Raynaud y de la presencia y características de úlceras isquémicas digitales.

Además de una analítica general, se realizará un estudio inmunológico que incluya determinación de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-ENA (Ro, La, Sm, RNP), anticuerpos antitopoisomerasa I (Scl-70) y anticentrómero. La determinación del resto de anticuerpos descritos en la Esclerosis Sistémica no comporta significado diagnóstico ni pronóstico. De realización obligada son además, una capilaroscopia del lecho ungueal, una radiografía postero-anterior y de perfil de tórax y un ECG.

La práctica de un tránsito esofago-gastro-duodenal así como una endoscopia digestiva (si existe clínica de reflujo gastroesofágico significativo) es obligada para establecer la existencia y extensión de la posible afectación esofágica. La realización de una manometría esofágica queda reservada para los casos de alta sospecha de RGE con normalidad de las dos pruebas anteriores.

Para la valoración de la posible afectación pulmonar es imprescindible la práctica de pruebas de funcionalismo respiratorio, así como un scanner torácico de alta resolución.

La práctica de un ecocardiograma se reserva para aquellos pacientes con Esclerosis Sistémica Limitada de más de 10 años de evolución con el objetivo de descartar hipertensión pulmonar no asociada a afectación parenquimatosa, y en aquellos pacientes afectos de Esclerosis Sistémica Difusa a fin de valorar la posible afectación cardíaca. En este último supuesto, la realización de un SPECT de perfusión miocárdica puede ayudar a la valoración del grado de afectación del corazón.

La práctica de radiografías simples de articulaciones supuestamente afectas nos ayudará a diferenciar el tipo de afectación articular. Para confirmar la existencia de calcinosis, será necesaria la práctica de radiologías de partes blandas.

El fondo de ojo y la ecografía doppler renal son pruebas de realización inicial ante la sospecha de una crisis renal esclerodérmica. La práctica de pruebas invasivas como la angiografía renal y la punción-biopsia renal están indicadas cuando haya duda diagnóstica ante la gravedad del cuadro.

La existencia en la analítica de una elevación de la creatincinasa y aldolasa pueden indicar la existencia de una miopatía asociada. En dicho caso y en función del grado de debilidad, estaría indicada la realización de un electromiograma y de una biopsia muscular.

Finalmente, si existe clínica de síndrome seco se realizarán las pruebas de Schirmer y Rosa de Bengala para descartar un síndrome de Sjögren asociado, que de ser positivas, deberían apoyar la realización de otras pruebas conducentes a establecer el codiagnóstico.

Tratamiento

Al tratarse de una enfermedad de etiología desconocida, no existe un tratamiento causal y, por lo tanto, curativo de la misma. Pero en los últimos años numerosas terapias han demostrado su eficacia en algunas de las manifestaciones de la enfermedad. Decimos pues que el actual tratamiento de la enfermedad es sintomático. Cada manifestación requerirá por tanto, un seguimiento y tratamiento específicos. En este sentido son de suma importancia las medidas de carácter general. El objetivo del tratamiento ha de ser conseguir mantener al paciente en una remisión clínica que le permita desarrollar las actividades cotidianas.

Esclerosis cutánea

Es conveniente indicar a los pacientes que eviten al máximo la sequedad de la piel, evitando la utilización frecuente de jabones y aplicándose regularmente pomadas hidratantes, además de realizar un masaje de la piel varias veces al día. El tratamiento del estadio inflamatorio de la lesión cutánea requiere habitualmente la administración de corticoides, que deben mantenerse en la menor dosis efectiva. Cuando la fibrosis cutánea está establecida, el fármaco que actualmente se considera de elección es la D-penicilamina. Hoy en día, la dosis recomendada es de 250 mg/día, puesto que se ha demostrado que dosis mayores no implican cambios sustanciales. Dicho fármaco no está exento de efectos secundarios más o menos graves como trastornos gastrointestinales, glomerulonefritis con aparición de albuminuria o síndrome nefrótico, anemia aplástica, leucopenia o miastenia gravis, por lo que, dado que su eficacia no está del todo establecida, muchos autores no son partidarios de su utilización. Los casos de calcinosis marcada pueden requerir microcirugía. En casos más leves se ha propuesto la utilización de diltiazem con resultados dispares.

Las empresas Dignabiotech e Isdín, están estudiando un fármaco aplicable en forma de pomada (conocido por el momento como p144) que por sus características como anti-TNF Beta, parece ser de utilidad en la afectación dérmica de la Esclerosis Sistémica (acceso a la notica -enlace externo-).

Fenómeno de Raynaud

Para el tratamiento del fenómeno de Raynaud se recomiendan una serie de medidas generales que incluyen evitar absolutamente el tabaco, el estrés, el frío y la utilización de fármacos vasoconstrictores como bloqueadores beta o ergotamínicos. Los fármacos recomendados son los antagonistas de los canales del calcio (nifedipino o diltiazem en el caso de que existan trastornos esofágicos) junto con antiagregantes. En el caso de que éstos sean insuficientes se recomienda añadir doxazosina. La utilización de análogos de prostaciclina en perfusión endovenosa se reserva par los casos de isquemia grave. Recientemente se ha comunicado la utilidad de fármacos inhibidores de los receptores de la endotelina (Bosentán) para el tratamiento de las úlceras digitales asociadas a fenómeno de Raynaud grave; este fármaco ya ha demostrado su utilidad para el tratamiento de la hipertensión pulmonar primaria y la asociada a Esclerosis Sistémica. La simpatectomía selectiva de las arterias digitales puede llegar a ser necesaria en el caso de fracaso de las medidas médicas. Cuando exista oclusión de las arterias radial o cubital o de sus segmentos, puede estar indicada la revascularización microquirúrgica.

Afectación pulmonar

La afectación pulmonar intersticial en forma de alveolitis, requiere la terapia conjunta con corticoides e inmunosupresores en forma de pulsos mensuales, cuya administración se realizará en función a los resultados del scanner de alta resolución y las pruebas funcionales respiratorias que se realizarán de forma periódica cada 6 meses. Cuando la fibrosis pulmonar está establecida, la única medida con fines curativos sería el trasplante pulmonar. La existencia de insuficiencia respiratoria obliga a la administración de oxigenoterapia.

La administración de antagonistas de los canales de calcio puede ser de utilidad en el tratamiento de la hipertensión pulmonar, aunque el control de esta entidad tiene gran dificultad y ni la utilización de análogos de la prostaciclina ya sea en perfusión  o nebulizados puede ceder su curso en fases avanzadas. Se ha propuesto la utilización de acenocumarol, pero su utilidad es discutida. Recientemente se ha demostrado la utilidad de fármacos inhibidores de los receptores de la endotelina (Bosentán).

Afectación gastrointestinal

La utilización de omeprazol y alcalinos está indicada para el tratamiento del reflujo gastroesofágico y la esofagitis péptica. El paciente, debe recordar que la elevación de la cabecera de la cama y una pauta dietética razonable, puede ser de gran utilidad.

En casos evolucionados y tórpidos, cuando la estenosis esofágica está establecida, las dilataciones periódicas mediante fibrogastroscopia están indicadas, aunque su eficacia es limitada.

Afectación renal e hipertensión arterial

La hipertensión arterial asociada a esclerodermia responde bien a los IECA, que constituyen los fármacos de primera elección. En caso de falta de respuesta o que ésta sea incompleta está indicado añadir doxazosina y fármacos betabloqueantes (con precaución en pacientes con síndrome de Raynaud).

Afectación musculoesquelética

Para el tratamiento de la miositis se recomienda la utilización de corticoides en pautas enérgicas. El tratamiento de las artralgias, artritis o tendosinovitis requiere la utilización de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y reposo. La utilización de infiltraciones locales puede ser de gran utilidad.

Novedades Experimentales

En agosto de 2004, se publicó el resultado de un estudio multicéntrico, utilizando el trasplante de células madre en pacientes con Esclerosis Sistémica severa y comparándolo con los pulsos de ciclofosfamida. Dos tercios de los pacientes respondieron de forma positiva, lo que hace considerar el interés de efectuar más estudios al respecto (Enlace externo al abstract y enlace externo al grupo de investigación).

El fármaco biológico "Imatinib" (Gleevec®), un inhibidor de la tirosina-kinasa, utilizado en el tratamiento de malignopatías hematológicas, parece haber demostrado eficacia en el tratamiento de la enfermedad, en estudios iniciales. Las dosis oscilaron entre 100 y 400 mg/dia, y en general, fueron muy bien toleradas. La mejoría clínica se correlación con mejoras en la biopsia y con la normalización de la arquitectura del colágeno, tras tres meses de tratamiento. -enlace externo-

Por el momento esta técnica no puede recomendarse clínicamente en ningún caso.

 


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