Una división
clínica más práctica y actual se limita a la Esclerosis Sistémica
con Afectación Cutánea Difusa o Limitada.
En la primera,
la afectación cutánea es rápidamente progresiva en el plazo de pocos
meses o un año, con afectación siempre proximal a los codos (por
ejemplo en brazos, tórax y abdomen) y puede iniciarse en las zonas
distales de las extremidades (la denominada acroesclerosis). En la
Esclerosis Sistémica Limitada, la lesión cutánea se mantiene estable
o es lentamente progresiva, afectando a manos, antebrazos, pies,
piernas y cara; la afectación orgánica es muy tardía. Dentro de este
último grupo, se encuentran las variantes denominadas síndrome de
CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, afectación esofágica,
Esclerodactilia y Telangiectasias), además de la esclerosis sine
scleroderma (afectación orgánica sin afectación cutánea) y los
casos de fenómeno de Raynaud como única manifestación clínica, con
anticuerpos anticentrómero positivos o alteración en la
capilaroscopia.
Mecanismo
causal
Parecen existir lesiones básicamente
en tres niveles: el endotelio vascular, el sistema inmune y el
tejido conectivo. El daño vascular (endotelial) sería la lesión
primaria responsable de la cascada de acontecimientos posteriores.
Es en dicho daño vascular donde los factores ambientales (además de
las alteraciones en la inmunidad celular) podrían estar implicados
directamente. La alteración vascular endotelial induciría la
formación de autoanticuerpos (implicándose la alteración humoral) y
la liberación de mediadores celulares (a través de la inmunidad
celular y la participación de las celular cebadas) que estimularían
la proliferación de fibroblastos y la trascripción de genes que
expresan proteínas de la matriz extracelular (MEC), conduciendo a la
síntesis y depósito de colágeno con el consiguiente daño orgánico.
En toda esta cascada de acontecimientos la susceptibilidad genética
(que viene determinada por una mayor incidencia de sujetos afectos
en esta enfermedad de antígenos de HLA -DR-1, DR-3, DR-5) estaría
implicada a través de los trastornos del sistema inmune.
La lesión vascular es generalizada,
y afecta tanto a arterias, arteriolas como a capilares. La
existencia de una lesión endotelial se demuestra por la presencia en
el suero de niveles elevados de factor de von Willebrand. El
mediador del daño endotelial es desconocido, pero se han demostrado
niveles elevados de interleucina 1 (IL-1) y factor de necrosis
tumoral (TNF); tanto uno como otro, inducen la expresión en la
célula endotelial de moléculas de adhesión celular (ECAM-1) y de
moléculas de adhesión intercelular (ICAM-1), que a su vez inducen la
adhesión de linfocitos con el consiguiente daño endotelial. Además
de la lesión endotelial primaria, se produce una proliferación
exuberante de la íntima. También se ha observado una activación de
las plaquetas, así como una alteración de los sistemas de
coagulación y fibrinólisis.
La esclerodermia se ha descrito asociada a la
aparición de varios autoanticuerpos (tabla 5), algunos de ellos muy
específicos
como el anticentrómero y el antitopoisomerasa I o
anti-SCL-70. Se ha observado que varios de estos autoanticuerpos
tienen fuertes asociaciones inmunogenéticas, como el
antitopoisomerasa I con el HLA-DR5 y el anti-PMScl con el HLA-DR3.
Pero además de anticuerpos antinucleares, también se han descrito
autoanticuerpos contra proteínas de la MEC que asimismo se
encuentran en las paredes vasculares, como son los anticuerpos
contra el colágeno tipo I y IV, y contra la laminina.
Se ha encontrado también una
alteración en la inmunidad celular, en concreto de linfocitos T CD4
positivos que responden a IL-2 y de los monocitos/macrófagos. Así se
ha demostrado un aumento de los receptores de IL-2 y de IL-2
soluble. Los monocitos y macrófagos de estos pacientes responden con
un aumento en la producción de IL-2 a la exposición al colágeno tipo
I en comparación con las células controles.
Diferentes estudios han demostrado
la existencia de fibroblastos alterados en la piel de los pacientes
afectos de esclerodermia. Se ha observado que el suero de estos
pacientes es capaz de estimular la proliferación de fibroblastos. Se
postula (tomando como base los hallazgos serológicos y estudios
in vitro) que existirían una serie de mediadores solubles y
citocinas que inducirían la proliferación de fibroblastos e
incrementarían la producción de colágeno y otros componentes de la
MEC, fenómenos que resultarían en un incremento de la
fibrinogénesis. Así, por ejemplo, el factor de crecimiento tumoral
beta (TGF-beta) incrementa la producción de colágeno sin inducir la
proliferación de fibroblastos, probablemente por un efecto directo
sobre la trascripción de los genes que expresan la síntesis del
colágeno (se ha demostrado un incremento de los niveles de ARNm);
además de inhibir la degradación de diferentes componentes de la
MEC. Todo ello resulta en un incremento en el depósito de colágeno
con fibrosis.
Hace poco tiempo que algunos
estudios han sugerido la posibilidad de que células fetales podrían
estar involucradas en la patogénesis de la enfermedad al persistir
en la circulación y algunos tejidos maternos generando o iniciando
una reacción tipo injerto contra el huésped; esta hipótesis
microquimérica se basa en el hallazgo de secuencias específicas del
cromosoma Y en el ADN extraído de sangre periférica o biopsias
cutáneas de mujeres con esclerodermia más frecuentemente que en
mujeres sanas.
Síntomas y Signos
Afectación vascular
La afectación de las arterias
digitales origina el denominado fenómeno de Raynaud, que consiste en
ataques episódicos vasoespásticos, con palidez y/o cianosis
(coloración amoratada) de los dedos seguidos de hiperemia por
reperfusión. En una secuencia de coloración blanca, amoratada y
roja, muy característica. Los ataques
suelen
desencadenarse tras la exposición al frío o a tensión emocional.
Suele existir afectación bilateral de los dedos de la mano y también
del pie. Aparece en el 100% de las formas de esclerodermia limitada
y hasta en el 75% de las formas difusas. Pueden llegar a originar
infartos en los pulpejos de los dedos con ulceraciones o gangrena
evidente, con riesgo de complicaciones de tipo infeccioso, que
pueden incluso afectar al hueso subyacente. Su ausencia se ha
descrito asociada a un mayor riesgo de afectación renal. No sólo ha
de atribuirse a fenómenos vasoespásticos, sino también a la lesión
estructural de los vasos sanguíneos.
Dicha lesión estructural es visible
mediante una técnica, la denominada
capilaroscopia periungueal, cuya importancia radica en que en
los pacientes con Esclerosis Sistémica pueden verse dos patrones de
alteración capilar que pueden predecir en meses e incluso en años la
forma clínica antes de que aparezca otra
sintomatología clínica. Dichos patrones son: a) patrón lento, con
dilatación de asas capilares por sus tres porciones arteriolar,
capilar y venular, y b) patrón activo, con pérdida de asas capilares
por destrucción de las mismas ya sea difusamente o de forma más
típica en áreas vecinas a las zonas de dilatación. Un paciente que
presenta únicamente fenómeno de Raynaud con un patrón lento en la
capilaroscopia tiene un riesgo elevado de padecer una Esclerosis
Sistémica Limitada sobre todo si se evidencia positividad para
anticuerpos anticentrómero. Institut Ferran de Reumatologia, dispone
de avanzados equipos de capilaroscopia y profesionales entrenados en
la detección y clasificación de estas anomalías.
Existen otras técnicas que permiten
comprobar el grado de afectación vascular en los pacientes con
Esclerosis Sistémica. Estas técnicas son útiles pero no esenciales.
Nos referimos a los estudios doppler color (una avanzada técnica
mediante ultrasonidos) para medir el flujo de arterias radiales,
palmares y digitales; a pruebas de provocación con frío; y a la
determinación de los niveles plasmáticos de determinadas moléculas
(moléculas solubles de adhesión como ICAM-1 o VCAM-1, endotelina-1,
óxido nítrico, prostaciclina o moléculas del sistema de coagulación
y fibrinólisis).
Pero para la evaluación del grado de
afectación vascular, el método más fiable es determinar una serie de
parámetros que tienen que ver con el fenómeno de Raynaud y sus
consecuencias. Respecto al fenómeno de Raynaud, se debe determinar
su duración, frecuencia, momento de aparición y gravedad. Con
relación a las úlceras isquémicas, se evaluará su presencia o
ausencia, tamaño, actividad y número de dedos afectos.
Las alteraciones en la
microcirculación son también responsables de una manifestación
cutánea típica de la Esclerosis Sistémica como son las
telangiectasias que acostumbran a aparecer en dedos, palmas de las
manos y cara, y típicamente en pacientes con la forma limitada.
Además de en la piel pueden localizarse en la mucosa oral y del
tracto gastrointestinal.
Las alteraciones vasculares pueden
afectar, aunque de forma mucho más inusual, a vasos de gran calibre
habiendo sido implicadas en la etiopatogenia de la hipertensión
pulmonar no asociada a afectación del parénquima pulmonar, la crisis
renal esclerodérmica y el denominado Raynaud coronario (una forma
rara de presentación que recuerda la angina de pecho).
Afectación cutánea
Aparece prácticamente en el 100% de
los pacientes (aunque, como hemos comentado antes, existe una
entidad denominada esclerosis sistémica sine scleroderma en
la que hay afectación orgánica sin lesión cutánea). El
endurecimiento de la piel en las zonas proximales a las
articulaciones metacarpofalángicas o acroesclerosis
proporciona el diagnóstico definitivo en el 90% de los casos; sin
embargo, la esclerodactilia por sí sola no permite el diagnóstico,
ya que puede estar relacionada con otros procesos como la enfermedad
de Raynaud u otras alteraciones de la circulación periférica. En los
pacientes con formas limitadas, la afectación cutánea comienza por
los dedos de las manos y pies, y evoluciona lentamente durante años
a antebrazos, cara y cuello. En los pacientes con formas difusas
progresa rápidamente durante meses, desde manos y pies a antebrazos,
piernas, muslos y tronco.
La lesión cutánea evoluciona
típicamente en tres fases: la la edematosa, esclerótica o indurativa
y la atrófica. En la fase edematosa, la piel está tensa con edema
difuso e indoloro y pueden aparecer cambios de coloración. En la
fase
indurada
el edema es reemplazado por un engrosamiento duro de la dermis que
hace que la piel se adhiera a las estructuras profundas y pierda los
pliegues cutáneos, dificultando la movilidad normal, especialmente
la extensión de los dedos y la apertura bucal; la epidermis se
adelgaza, por lo que la piel afecta es generalmente fina y
brillante. Los anejos cutáneos desaparecen perdiéndose pelo y
desapareciendo la sudoración en las extremidades. Pueden aparecer
trastornos de la pigmentación con hiperpigmentación, acromia o la
combinación de ambas, por lo que la piel pude adoptar un aspecto
moteado. Los dedos se afilan progresivamente y pueden aparecer
úlceras en zonas acras o sobre prominencias óseas dado que son zonas
más vulnerables a traumatismos, que son úlceras de difícil
tratamiento debido a la piel donde asientan y a su escasa
vascularización. En la fase atrófica, el engrosamiento dérmico
desaparece y vuelven a aparecer pliegues cutáneos aunque la
epidermis y los anejos cutáneos permanecen atróficos.
Cuando la enfermedad se inicia en
los antebrazos, brazos o tórax, la piel se torna brillante,
anacarada y ofrece cierta resistencia a ser plegada. El cuello puede
afectarse de forma precoz y mostrar pliegues endurecidos a modo de
bandas, cuando se fuerza la extensión del mismo (es el conocido como
"signo del cuello").
La cara adquiere también un aspecto
muy característico, con pérdida de los pliegues fisiológicos con un
aspecto de seudorrejuvenecimiento en estadios iniciales.
Posteriormente se pierden las líneas de expresión, la nariz se torna
pequeña y afilada, los párpados inferiores se atrofian y endurecen,
lo que puede dificultar el cierre completo de los ojos. Se reduce la
apertura bucal (microstomía) y, aparecen pliegues radiales
peribucales. En las mejillas, dorso de nariz, frente y labios pueden
observarse las típicas telangiectasias.
La calcinosis consiste en el
depósito de calcio a nivel subcutáneo, asentando sobre prominencias
óseas de dedos, antebrazos, alrededor de codos y rodillas en cresta
ilíaca y zonas paravertebrales. La piel donde asientan se torna
eritematosa y acaba ulcerándose, dando salida a un material blanco y
espeso constituido por cristales de hidroxiapatita. La causa de la
calcinosis es desconocida y no se han registrado alteraciones en el
metabolismo fosfocálcico.
Afectación gastrointestinal
Tiene lugar en la mayoría de los
pacientes y difiere poco en los dos subgrupos de Esclerosis
Sistémica. Puede adoptar muchas formas clínicas que se pueden
presentar aisladas o asociadas entre ellas.
La afectación esofágica más
frecuente es la disfunción motora del tercio distal. La debilidad e
incoordinación de la musculatura lisa esofágica generan disfagia
(dificultad al tragar) especialmente a sólidos. Así mismo, la
afectación del esfínter esofágico inferior condiciona la aparición
de reflujo gastroesofágico con esofagitis péptica, ulceraciones y
estenosis. Los cambios histológicos incluyen atrofia y sustitución
fibrosa de la muscularis y depósito de colágeno en la lámina propia
y la submucosa.
Otras complicaciones esofágicas que
se observan en estos pacientes son la sobreinfección por el virus
herpes simple, citomegalovirus y Candidas, sobre todo en los
paciente ya inmunocomprometidos.
El tránsito gastrointestinal puede
mostrar no solo la presencia de trastornos en la motilidad sino
también la existencia de reflujo y sus potenciales complicaciones.
Pero hay muchos pacientes asíntomáticos o que solo refieren
disfagia, en los cuales la práctica de un tránsito
esofagogastroduodenal no es de gran utilidad. En dichos casos la
práctica de una manometría esofágica (con monitorización del pH a
nivel distal de esófago) puede ayudar a predecir los pacientes con
más riesgo de presentar reflujo gastroesofágico, por lo que
actualmente se considera la prueba más importante para documentar la
magnitud de la afectación esofágica. La endoscopia esofágica
demostrará la existencia de complicaciones asociadas al reflujo,
como la esofagitis péptica, los fenómenos de metaplasia o la
esofagitis infecciosa. Ante todo paciente afecto de Esclerosis
Sistémica sin síntomas o con disfagia sin clínica de reflujo o
cuando éste exista pero no se detecte en el TEGD, está indicada la
práctica de una manometría esofágica con monitorización del pH
esofágico.
La afectación del estómago en la
Esclerosis Sistémica es poco frecuente, aunque pueden existir
trastornos en la motilidad y sobre todo la aparición de
telangiectasias (que pueden localizarse a cualquier nivel de la
mucosa digestiva) con pérdidas crónicas que originen anemia o
episodios agudos de hemorragia digestiva alta. La aparición de
aclorhidria secundaria (falta de ácido) a terapia antisecretora
agresiva para el tratamiento del reflujo gastroesofágico, puede
producir un incremento de bacterias gástricas y cambios en la flora
habitual del intestino con alteraciones del ritmo deposicional.
El duodeno se afecta con mayor
frecuencia que el estómago, dando lugar a sensación de plenitud
postprandial, náuseas, vómitos y anorexia. De forma excepcional, la
fibrosis duodenal extensa puede dar lugar a malabsorción de hierro.
La hipomotilidad del yeyuno e íleon
se debe a pérdida de músculo liso pero es poco frecuente pues afecta
a un 20% de los pacientes. El sobrecrecimiento bacteriano es una
complicación frecuente de la atrofia de la musculatura lisa que da
lugar a malabsorción y posterior malnutrición. Clínicamente se
manifiesta en forma de episodios intermitentes de distensión
abdominal marcada, diarrea, gran pérdida de peso y episodios
dolorosos de seudoobstrucción intestinal. Existe malabsorción de
grasas (probablemente secundaria a un déficit de conjugación por
falta de sales biliares), de hidratos de carbono y de vitamina B12;
todo ello objetivable a través de las pruebas de la D-xilosa,
trioleína marcada y de Shilling. Analíticamente se detectan
marcadores bioquímicos de malabsorción como hipoalbuminemia e
hipocalcemia.
Las alteraciones en el colon pueden
observarse en un 10%-50% de pacientes afectos de esclerodermia,
constituyendo la enema opaca una prueba diagnóstica fundamental. El
estreñimiento es secundario a hipomotilidad colónica y algunos
pacientes presentan incontinencia o prolapso rectal secundario a
incompetencia del esfínter rectal. Se puede producir impactación
fecal o de contraste baritado en los divertículos con aparición de
ulceraciones y el potencial riesgo de perforación. También puede
aparecer dilatación colónica, pero el desarrollo de megacolon es
raro.
Afectación musculoesquelética
La contractura articular secundaria
al engrosamiento y retracción dérmicos es la forma de afectación
articular más frecuente en la Esclerosis Sistémica.
Pueden aparecer poliartralgias
(dolores articulares difusos) que afectan tanto a grandes como a
pequeñas articulaciones y son especialmente frecuentes al inicio de
la enfermedad, para estabilizarse posteriormente. Sin embargo, la
artritis (inflamación articular) es infrecuente, aunque
ocasionalmente puede ser muy intensa y erosiva.
La afectación tendosinovial se
manifiesta en forma de síndrome del túnel carpiano y aparece a la
palpación de forma característica, como roces de fricción de
los tendones que trasmiten una sensación correosa, predominantemente
sobre muñecas, dedos, rodillas o tobillos; aparece en el 60% de los
pacientes con Esclerosis Sistémica Difusa y en menos del 10% de los
pacientes con Esclerosis Sistémica Limitada, lo que constituye un
signo de gran valor diagnóstico.
Radiológicamente pueden observarse
alteraciones óseas como reabsorción de falanges distales debida a
osteólisis por hipovascularización-isquemia, semejando una artritis
mutilante y que también puede afectar a la parte distal del radio y
cúbito, la mandíbula y la porción superior de las costillas
posteriores; osteoporosis yuxtaarticular y osteopoiquilia.
La afectación muscular más frecuente
es la atrofia por desuso secundaria a la limitación en la movilidad
articular generada por la afectación cutánea, articular o tendinosa.
Sin embargo, existen dos formas de
miopatía clara. La primera de ellas consiste en una afectación
muscular proximal no progresiva con elevación mínima de la
creatin-fosfocinasa secundaria a una sustitución de miofibrillas por
tejido fibrótico sin signos inflamatorios en la biopsia muscular.
Algunos pacientes, sin embargo pueden llegar a desarrollar una
miopatía inflamatoria clásica indistinguible de una
poli/dermatomiositis que suele aparecer en fases iniciales de la
enfermedad, sobre todo en la forma difusa.
Afectación pulmonar
La afectación intersticial y la
hipertensión pulmonar no asociada a alteración parenquimatosa son
las de más repercusión clínica y pronóstica.
La afectación intersticial es la
variedad más común, presentándose según diferentes series
necrópsicas en más del 70% de los casos. Aparece con más frecuencia
en pacientes con Esclerosis Sistémica Difusa y fumadores y se asocia
con síndrome de Raynaud grave, úlceras digitales y roces de fricción
tendinosos. Clínicamente cursa con disnea de intensidad variable que
puede llegar a ser de reposo junto con tos seca irritativa. El curso
acostumbra a ser lento e insidioso, aunque en algunas ocasiones
puede ser rápidamente progresivo. En muchas ocasiones la radiografía
simple de tórax puede ser normal. La tomografía axial computarizada
(TAC) de tórax de alta resolución demuestra que hasta un 44% de
pacientes con radiografía normal pueden mostrar alteraciones en la
TAC con la consiguiente repercusión desde el punto de vista
terapéutico. Además, esta prueba nos permite diferenciar las áreas
de alveolitis de las de fibrosis establecidas. La alteración
funcional más sensible y precoz es, de todas formas, la disminución
en la capacidad de difusión (DLCO) que en ocasiones existe incluso
antes de que se manifieste una alteración ventilatoria o se
demuestre fibrosis por las pruebas de imagen. Con el tiempo el
funcionalismo pulmonar demuestra la existencia de una alteración
ventilatoria de tipo restrictivo y/o obstructivo. Con el tiempo
estos pacientes desarrollan hipertensión pulmonar secundaria.
La hipertensión pulmonar no asociada
a afectación parenquimatosa aparece en el 10% de los pacientes con
la forma limitada y de muchos años de evolución. Clínicamente se
caracteriza por disnea intensa y rápidamente progresiva en ausencia
de afectación parenquimatosa. Se observa una reducción marcada de la
DLCO (por debajo del 50% de lo normal previsible). Se puede detectar
precozmente mediante ecocardiografía doppler, ya que el grado de
insuficiencia tricuspídea se correlaciona linealmente con el pico de
presión de la arteria pulmonar; por esta razón la práctica de esta
técnica se tendría que considerar en todos los pacientes con
Esclerosis Sistémica Limitada de muchos años de evolución, dado el
pronóstico vital que el diagnóstico de esta entidad conlleva. Sin
embargo, la prueba diagnóstica que nos permite no solo determinar la
existencia de hipertensión arterial pulmonar y su grado, sino
también la reactividad a determinados fármacos de los vasos
pulmonares, es el estudio de hemodinámica pulmonar.
Afectación cardíaca
La fibrosis miocárdica es
frecuentemente asintomática y el SPECT de perfusión con talio es la
prueba más sensible para detectarla. Puede, sin embargo, llegar a
producir insuficiencia cardíaca congestiva de difícil tratamiento y
control, además de arritmias ventriculares, con una mortalidad
elevada.
La afectación fibrótica del tejido
de conducción puede llegar a producir arritmias y bloqueos
detectables hasta en un 50% de los pacientes con Esclerosis
Sistémica Difusa. Estas alteraciones se manifiestan clínicamente en
los pacientes afectos de Esclerosis Sistémica en forma de
palpitaciones, lipotimias, presíncopes o síncopes.
Se han descrito infartos de
miocardio en pacientes con Esclerosis Sistémicas y coronarias
morfológicamente normales. Los datos de los que se dispone
actualmente sugieren que la combinación de factores que incluyen
vasoespasmo coronario, fibrosis miocárdica, obliteración de las
pequeñas arterias y de los capilares sería la responsable de la
isquemia y necrosis. Si el fenómeno vasoespástico contribuye de
forma significativa, las repercusiones terapéuticas son evidentes,
dado que los fármacos vasodilatadores son un tratamiento esencial en
la Esclerosis Sistémica.
La pericarditis es frecuente
(35%-75% de las series necróspsicas y ecográficas) pero clínicamente
sólo es evidente en un 10%-15% de los pacientes. La pericarditis
crónica suele cursar clínicamente en forma de edemas persistentes en
zonas declives.
En conclusión, la afectación
cardíaca en la Esclerosis Sistémica es más frecuente en la forma
difusa y puede manifestarse a nivel miocárdico, pericárdico, del
sistema de conducción o en forma de arritmias. La aparición de
manifestaciones clínicas (en aproximadamente un 10% de los
pacientes) es un factor de mal pronóstico. Las alteraciones
cardíacas asintomáticas son muy frecuentes. La afectación vascular
no está aclarada, a diferencia de lo que ocurre en otros órganos.
Aparte de la clínica, la evaluación de la afectación cardíaca en los
pacientes incluye la práctica de un electrocardiograma (ECG),
radiografía de tórax, Holter-ECG, y ecografía doppler. El
tratamiento es fundamentalmente sintomático y empírico.
Afectación renal
Aunque la crisis renal aguda y grave
acontece en un 10% de los pacientes, hasta un 50% presentan algún
tipo de disfunción renal como proteinuria, alteraciones en el
sedimento, hipertensión arterial o disminución del filtrado
glomerular. En series necrópsicas hasta un 80% de los pacientes
presentan lesiones histológicas vasculares a nivel renal.
La crisis renal esclerodérmica era,
antes de la aparición de los fármacos IECA (Inhibidores del Enzima
Convertidor de la Angiotensina), la principal causa de muerte en
estos pacientes. Aparece en pacientes con Esclerosis Sistémica
Difusa generalmente al inicio (menos de 4 años desde la aparición de
los síntomas) y suele hacerlo en fases de afectación dérmica
rápidamente progresiva. Es poco frecuente en pacientes con la forma
limitada. Sin una fase previa, el paciente desarrolla una
hipertensión arterial maligna (aunque en ocasiones las cifras de
tensión arterial pueden ser normales lo que con frecuencia se asocia
a anemia hemolítica microangiopática grave con trombocitopenia) y
fallo renal oligúrico agudo.
Habitualmente las crisis renales
esclerodérmicas aparecen en épocas frías, por lo que se ha sugerido
la existencia de un fenómeno de Raynaud renal. Otros factores
capaces de desencadenar crisis renales son los corticoides y las
depleciones rápidas de volúmenes sobre todo en relación con la
utilización de diuréticos.
Otras manifestaciones clínicas
El
Síndrome de Sjögren se presenta en el 20% de los pacientes y
puede deberse a infiltración linfocitaria o sustitución fibrótica.
Puede existir hipotiroidismo asociado a inflamación linfocitaria o
sustitución fibrosa del tiroides. Se ha descrito neuropatía
sensitiva del trigémino y de otros pares craneales, normalmente
asociadas a Esclerosis Sistémica Limitada.
Ante la sospecha clínica de
Esclerosis Sistémica será necesaria la realización de una serie de
exploraciones complementarias generales y otras encaminadas a
descartar o establecer el grado de afectación orgánica.
Desde un punto de vista clínico,
además de la exploración física general es necesario lleva a cabo
una valoración del grado de afectación cutánea mediante escalas
validades, realizar una medición de la afectación articular e
investigar el grado de afectación vascular a través de las
características del fenómeno de Raynaud y de la presencia y
características de úlceras isquémicas digitales.
Además de una analítica general, se
realizará un estudio inmunológico que incluya determinación de
anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-ENA (Ro, La, Sm,
RNP), anticuerpos antitopoisomerasa I (Scl-70) y anticentrómero. La
determinación del resto de anticuerpos descritos en la Esclerosis
Sistémica no comporta significado diagnóstico ni pronóstico. De
realización obligada son además, una capilaroscopia del lecho
ungueal, una radiografía postero-anterior y de perfil de tórax y un
ECG.
La práctica de un tránsito
esofago-gastro-duodenal así como una endoscopia digestiva (si existe
clínica de reflujo gastroesofágico significativo) es obligada para
establecer la existencia y extensión de la posible afectación
esofágica. La realización de una manometría esofágica queda
reservada para los casos de alta sospecha de RGE con normalidad de
las dos pruebas anteriores.
Para la valoración de la posible
afectación pulmonar es imprescindible la práctica de pruebas de
funcionalismo respiratorio, así como un scanner torácico de alta
resolución.
La práctica de un ecocardiograma se
reserva para aquellos pacientes con Esclerosis Sistémica Limitada de
más de 10 años de evolución con el objetivo de descartar
hipertensión pulmonar no asociada a afectación parenquimatosa, y en
aquellos pacientes afectos de Esclerosis Sistémica Difusa a fin de
valorar la posible afectación cardíaca. En este último supuesto, la
realización de un SPECT de perfusión miocárdica puede ayudar a la
valoración del grado de afectación del corazón.
La práctica de radiografías simples
de articulaciones supuestamente afectas nos ayudará a diferenciar el
tipo de afectación articular. Para confirmar la existencia de
calcinosis, será necesaria la práctica de radiologías de partes
blandas.
El fondo de ojo y la ecografía
doppler renal son pruebas de realización inicial ante la sospecha de
una crisis renal esclerodérmica. La práctica de pruebas invasivas
como la angiografía renal y la punción-biopsia renal están indicadas
cuando haya duda diagnóstica ante la gravedad del cuadro.
La existencia en la analítica de una
elevación de la creatincinasa y aldolasa pueden indicar la
existencia de una miopatía asociada. En dicho caso y en función del
grado de debilidad, estaría indicada la realización de un
electromiograma y de una biopsia muscular.
Finalmente, si existe clínica de
síndrome seco se realizarán las pruebas de Schirmer y Rosa de
Bengala para descartar un síndrome de Sjögren asociado, que de ser
positivas, deberían apoyar la realización de otras pruebas
conducentes a establecer el codiagnóstico.
Tratamiento
Al tratarse de una enfermedad de
etiología desconocida, no existe un tratamiento causal y, por lo
tanto, curativo de la misma. Pero en los últimos años numerosas
terapias han demostrado su eficacia en algunas de las
manifestaciones de la enfermedad. Decimos pues que el actual
tratamiento de la enfermedad es sintomático. Cada manifestación
requerirá por tanto, un seguimiento y tratamiento específicos. En
este sentido son de suma importancia las medidas de carácter
general. El objetivo del tratamiento ha de ser conseguir mantener al
paciente en una remisión clínica que le permita desarrollar las
actividades cotidianas.
Esclerosis cutánea
Es conveniente indicar a los
pacientes que eviten al máximo la sequedad de la piel, evitando la
utilización frecuente de jabones y aplicándose regularmente pomadas
hidratantes, además de realizar un masaje de la piel varias veces al
día. El tratamiento del estadio inflamatorio de la lesión cutánea
requiere habitualmente la administración de corticoides, que deben
mantenerse en la menor dosis efectiva. Cuando la fibrosis cutánea
está establecida, el fármaco que actualmente se considera de
elección es la D-penicilamina. Hoy en día, la dosis recomendada es
de 250 mg/día, puesto que se ha demostrado que dosis mayores no
implican cambios sustanciales. Dicho fármaco no está exento de
efectos secundarios más o menos graves como trastornos
gastrointestinales, glomerulonefritis con aparición de albuminuria o
síndrome nefrótico, anemia aplástica, leucopenia o miastenia gravis,
por lo que, dado que su eficacia no está del todo establecida,
muchos autores no son partidarios de su utilización. Los casos de
calcinosis marcada pueden requerir microcirugía. En casos más leves
se ha propuesto la utilización de diltiazem con resultados dispares.
Las empresas
Dignabiotech e Isdín, están estudiando un fármaco aplicable en forma
de pomada (conocido por el momento como p144) que por sus
características como anti-TNF Beta, parece ser de utilidad en la
afectación dérmica de la Esclerosis Sistémica (acceso
a la notica -enlace externo-).
Fenómeno de Raynaud
Para el tratamiento del fenómeno de Raynaud se
recomiendan una serie de medidas generales que incluyen evitar
absolutamente el tabaco, el estrés, el frío y la utilización de
fármacos vasoconstrictores como bloqueadores beta o ergotamínicos.
Los fármacos recomendados son los antagonistas de los canales del
calcio (nifedipino o diltiazem en el caso de que existan trastornos
esofágicos) junto con antiagregantes. En el caso de que éstos sean
insuficientes se recomienda añadir doxazosina. La utilización de
análogos de prostaciclina en perfusión endovenosa se reserva par los
casos de isquemia grave. Recientemente se ha comunicado la utilidad
de fármacos inhibidores de los receptores de la endotelina
(Bosentán) para el tratamiento de las úlceras digitales asociadas a
fenómeno de Raynaud grave; este fármaco ya ha demostrado su utilidad
para el tratamiento de la hipertensión pulmonar primaria y la
asociada a Esclerosis Sistémica. La simpatectomía selectiva de las
arterias digitales puede llegar a ser necesaria en el caso de
fracaso de las medidas médicas. Cuando exista oclusión de las
arterias radial o cubital o de sus segmentos, puede estar indicada
la revascularización microquirúrgica.
Afectación pulmonar
La afectación pulmonar intersticial
en forma de alveolitis, requiere la terapia conjunta con corticoides
e inmunosupresores en forma de pulsos mensuales, cuya administración
se realizará en función a los resultados del scanner de alta
resolución y las pruebas funcionales respiratorias que se realizarán
de forma periódica cada 6 meses. Cuando la fibrosis pulmonar está
establecida, la única medida con fines curativos sería el trasplante
pulmonar. La existencia de insuficiencia respiratoria obliga a la
administración de oxigenoterapia.
La administración de antagonistas de
los canales de calcio puede ser de utilidad en el tratamiento de la
hipertensión pulmonar, aunque el control de esta entidad tiene gran
dificultad y ni la utilización de análogos de la prostaciclina ya
sea en perfusión o nebulizados puede ceder su curso en fases
avanzadas. Se ha propuesto la utilización de acenocumarol, pero su
utilidad es discutida. Recientemente se ha demostrado la utilidad de
fármacos inhibidores de los receptores de la endotelina (Bosentán).
Afectación gastrointestinal
La utilización de omeprazol y
alcalinos está indicada para el tratamiento del reflujo
gastroesofágico y la esofagitis péptica. El paciente, debe recordar
que la elevación de la cabecera de la cama y una pauta dietética
razonable, puede ser de gran utilidad.
En casos evolucionados y tórpidos,
cuando la estenosis esofágica está establecida, las dilataciones
periódicas mediante fibrogastroscopia están indicadas, aunque su
eficacia es limitada.
Afectación renal e hipertensión
arterial
La hipertensión arterial asociada a
esclerodermia responde bien a los IECA, que constituyen los fármacos
de primera elección. En caso de falta de respuesta o que ésta sea
incompleta está indicado añadir doxazosina y fármacos
betabloqueantes (con precaución en pacientes con síndrome de
Raynaud).
Afectación musculoesquelética
Para el tratamiento de la miositis
se recomienda la utilización de corticoides en pautas enérgicas. El
tratamiento de las artralgias, artritis o tendosinovitis requiere la
utilización de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y reposo. La
utilización de infiltraciones locales puede ser de gran utilidad.
Novedades
Experimentales
En agosto de 2004,
se publicó el resultado de un estudio multicéntrico, utilizando el
trasplante de células madre en pacientes con Esclerosis Sistémica
severa y comparándolo con los pulsos de ciclofosfamida. Dos tercios
de los pacientes respondieron de forma positiva, lo que hace
considerar el interés de efectuar más estudios al respecto (Enlace
externo al abstract y
enlace
externo al grupo de investigación).
El fármaco
biológico "Imatinib" (Gleevec®), un inhibidor de la tirosina-kinasa,
utilizado en el tratamiento de malignopatías hematológicas, parece
haber demostrado eficacia en el tratamiento de la enfermedad, en
estudios iniciales. Las dosis oscilaron entre 100 y 400 mg/dia, y en
general, fueron muy bien toleradas. La mejoría clínica se
correlación con mejoras en la biopsia y con la normalización de la
arquitectura del colágeno, tras tres meses de tratamiento. -enlace
externo-
Por el momento
esta técnica no puede recomendarse clínicamente en ningún caso.
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afectar
de forma menos visible diversos órganos y tejidos. La afectación
vascular se manifiesta en forma de fenómeno de Raynaud, la
musculoesquelética en forma de trastornos en los músculos e
inflamación en las articulaciones, la gastrointestinal como disfagia
y reflujo gastroesofágico, la pulmonar como inflamación de los
pequeños alveolos, la cardíaca en forma de bloqueos y arritmias, y
puede ser importante la afectación del riñón.