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ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO (EMTC)

 

Definición

La Enfermedad Mixta del Tejido Conjuntivo (también llamada Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo y en inglés Mixed Connective Tissue Disease) EMTC es una entidad descrita por Sharp et al en 1972, que se caracteriza por la aparición de fenómeno de Raynaud, edema de las manos, sinovitis, acroesclerosis y miositis, junto a la presencia de anticuerpos anti-U1-ribonucleoproteína (U1-RNP). Afecta sobre todo a las mujeres (80%), generalmente al final de la cuarta década de la vida. El fenotipo HLA-DR4 es frecuente en estos pacientes y se han descrito casos de asociación familiar.

Entre las enfermedades autoinmunes sistémicas (EAIS) existen algunos cuadros clínicos de difícil clasificación y que cubren un amplio espectro de posibilidades. En un extremo de este espectro se encuentran algunos pacientes que presentan ciertas manifestaciones clínicas o serológicas habituales en las EAIS pero que no reúnen los criterios propuestos para ser clasificados como afectados por ninguna enfermedad definida. Para identificar estos cuadros se han propuesto los términos "enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo" y "síndrome similar al lupus". Otros pacientes presentan manifestaciones solapadas de varias enfermedades, pero su cuadro clínico se encuentra relativamente bien definido, como sucede con la "enfermedad mixta del tejido conjuntivo" (EMTC). Finalmente, en el extremo opuesto del espectro se encuentran ciertos pacientes con cuadros clínicos muy floridos y que reúnen, simultáneamente o a lo largo de los años, los criterios para su clasificación como afectados por dos o más EAIS bien definidas, como dermatomiositis y esclerosis sistémica (ES) o lupus eritematoso sistémico (LES) y artritis reumatoide. Resulta difícil saber la prevalencia exacta, pero ciertas estimaciones indican que hasta un 25% de los pacientes con EAIS presenta alguno de estos cuadros clínicos.

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones mucocutáneas

El fenómeno de Raynaud es el síntoma más precoz y persistente de esta enfermedad. Puede llegar a ser grave, con la aparición de gangrena de las puntas de los dedos o, incluso, pérdida de la mano. Otra manifestación cutánea muy característica es la esclerodactilia, con tumefacción de los dedos (dedos "en salchicha")e hinchazón del dorso de las manos. Pueden aparecer también erosiones dolorosas de las puntas de los dedos (lesiones "en mordedura de rata") y cambios en la piel de la cara similares a la esclerosis sistémica.

Manifestaciones musculoesqueléticas

La aparición de artralgias y artritis es muy frecuente (80%-90%). Muchas veces constituyen el primer signo de la enfermedad. Suelen ser simétricas y se afectan sobre todo las articulaciones interfalángicas proximales, las metacarpofalángicas, las muñecas y rodillas. Pueden ser erosivas y deformantes. Más de la mitad de los pacientes presentan miositis, con alteraciones anatomo-patológicas similares a las encontradas en los pacientes con polimiositis.

Manifestaciones pulmonares

Los pulmones se afectan en alrededor del 80% de los pacientes. La capacidad de difusión del CO (DLCO) está alterada en la mayoría de los pacientes aunque permanezcan sin síntomas respiratorios. En ocasiones puede aparecer pleuritis, alveolitis y fibrosis pulmonar difusa, hipertensión pulmonar y endarteritis pulmonar proliferativa.

Manifestaciones cardíacas

Alrededor del 20% de los pacientes desarrollan pericarditis; sin embargo, el derrame pericárdico clínicamente significativo es raro. La aparición de alteraciones de la conducción cardiaca, miocarditis e insuficiencia cardiaca congestiva conlleva un mal pronóstico, ya que son las causas de muerte en muchos pacientes con esta enfermedad.

Manifestaciones digestivas

Las alteraciones en el tracto digestivo son similares a las de la ES. Las más habituales son pérdida del peristaltismo esofágico, dilatación de la segunda y tercera porción duodenales, malabsorción por afectación del íleon, diverticulosis colónica y neumatosis quística intestinal.

Manifestaciones renales

Aunque al principio se pensó que la afección renal era infrecuente, se ha observado que puede aparecer una glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos que curse sin manifestaciones clínicas. Esta glomerulonefritis puede ser de tipo mesangial, membranosa o proliferativa, al igual que sucede en el LES.

Manifestaciones neuropsiquiátricas

Alrededor del 55% de los pacientes presenta anomalías neuropsiquiátricas en el curso de la enfermedad. La meningitis aséptica y la neuralgia del trigémino son las alteraciones neurológicas más frecuentes. También se han descrito pacientes con neuropatía periférica, mielitis transversa, síndrome de la "cola de caballo", convulsiones, ataxia cerebelosa, psicosis e hipoacusia neurosensorial.

Laboratorio

La velocidad de sedimentación globular (VSG) se eleva casi siempre en algún estadio de la enfermedad. Alrededor del 75% de los pacientes presenta anemia. En los pacientes con afección del sistema nervioso central es frecuente la aparición de leucopenia. También puede aparecer trombocitopenia, ocasionalmente grave, sobre todo en los niños. Frecuentemente se detecta la presencia de hipergammaglobulinemia, que puede ser muy intensa.

Los marcadores serológicos característicos de esta enfermedad son los anticuerpos anti-U1- RNP, que se detectan a títulos elevados. Estos anticuerpos están dirigidos contra epítopes existentes en una fosfoproteína de 68 kDal que sólo se encuentra en la RNP y que contiene ARN nuclear pequeño rico en ácido uridílico (U-snRNP). Se han identificado al menos 12 U-snRNP que comprenden alrededor del 1% del ARN celular total. Se sabe que las U1 a U6-snRNP, con excepción de la U3-snRNP, desempeñan un papel importante en el procesamiento del ARN mensajero. Además se han clonado varios ADN codificadores de estos antígenos y se conocen algunas características específicas de las secuencias de aminoácidos.

También se detectan habitualmente anticuerpos antinucleares (ANA) con patrón moteado. El factor reumatoide está presente en el 25% de los casos. Además, pueden detectarse inmunocomplejos circulantes, niveles bajos de complemento y positividad de la prueba de Coombs.

Anatomopatología

La lesión más característica es la proliferación generalizada de la íntima de las arterias de mediano calibre. Ocasionalmente se han encontrado lesiones similares en las arterias de mayor calibre (coronarias, pulmonares, renales y aorta). Esto contrasta con la ES, en la que la proliferación de la íntima se limita a las arterias de pequeño calibre.

Diagnóstico

Dado que los pacientes con esta enfermedad pueden presentar muchas manifestaciones de solapamiento o sobreposición, el diagnóstico debe basarse en el cumplimiento de varios criterios. No obstante, debe sospecharse esta enfermedad si aparecen las manifestaciones clínicas centrales en ausencia de anticuerpos anti-U1-RNP, los cuales pueden aparecer con posterioridad.

Criterios Diagnósticos Alarcon-Segovia para Enfermedad Mixta del Tejido Conjuntivo (1989)

1. Criterio Serológico: Anticuerpos anti U1 RNP positivo con un título en la hemaglutinación >1:1600

 

2. Criterios Clínicos:

  1. Edema de manos

  2. Sinovitis

  3. Miositis

  4. Fenómeno de Raynaud

  5. Acroesclerosis

Requerimientos:

  1. Serológico

  2. Al menos 3 características clínicas

  3. La asociación de edema de manos, fenómeno de Raynaud y acroesclerosis requiere al menos otra característica más

 

Tratamiento

Como norma general, los pacientes con EMTC deben recibir un tratamiento análogo al que reciben los pacientes con LES, polimiositis o ES que presentan unas manifestaciones similares.

La mayoría de los pacientes responden a la prednisona, a una dosis inicial de 15 a 30 mg/día. Se produce normalmente mejoría en las manifestaciones inflamatorias como miositis, artritis, serositis, fiebre o tumefacción de las manos. Sin embargo, las manifestaciones esclerodermiformes, como engrosamiento de la piel, esofagitis o fenómeno de Raynaud, suelen ser persistentes y no responden al tratamiento esteroideo. La forma florida de EMTC es normalmente más resistente al tratamiento y la gravedad de la inflamación articular puede llegar a requerir un tratamiento similar al utilizado en la artritis reumatoide.

Evolución y pronóstico

En algunos pacientes, el cuadro clínico de esta enfermedad evoluciona hacia el desarrollo de ES o de LES, por lo que se ha suscitado un intenso debate sobre la existencia o no de esta enfermedad como entidad nosológica individualizada.

Por otra parte, los pacientes con capilares anormales en el lecho ungueal sufren una enfermedad más activa y extensa y presenta más manifestaciones de ES que aquéllos cuyos capilares son normales. Estos capilares anormales se encuentran en más del 80% de los pacientes con ES y sólo en el 2% de los enfermos con LES.

El pronóstico depende de la naturaleza y la gravedad de la afección de los órganos principales. Las complicaciones graves más frecuentes son la hipertensión pulmonar rápidamente progresiva, la miocarditis y la hipertensión renovascular.


Bibliografía

Alarcón GS, Williams GV, Singer JZ, Steen VD, Clegg DO, Paulus HE, et al. Early undifferentiated connective tissue diseases. I. Early clinical manifestation in a large cohort of patients with undifferentiated tissue diseases compared with cohorts of well established connective tissue disease. J Rheumatol. 1991;18:1332-9.


Sharp GE, Irving W, Tan E, Gould G, Holman H. Mixed connective tissue disease: An apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA). Am J Med. 1972;52:148-59.


Ruiz M, Labrador M, Selva O´Callaghan A. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo, conectivopatía indiferenciada y síndromes de superposición. Med Clin (Barc). 2004;123:712-7.


Lázaro MA, Maldonado Cocco JA, Catoggio LJ, Babini SM, Messina OD, García Morteo O. Clinical and serologic characteristics of patients with overlap syndrome: Is mixed connective tissue disease a distinct clinical entity? Medicine (Baltimore). 1989;68:58-65.


Alarcón-Segovia D, Cardiel MH. Comparison between 3 diagnostic criteria for mixed connective tissue disease. Study of 593 patients. J Rheumatol 1989;16:328-34.

 


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