INTRODUCCIÓN

Desde tiempos remotos en la historia de la humanidad se ha venido haciendo referencia al acto conocido hoy como bruxismo. Tal vez la primera referencia se encuentra en los textos del Antiguo Testamento cuando se habla del "crujir y rechinar de dientes" en relación con los castigos eternos.

Karolyi (1902), uno de los pioneros en la investigación en este campo, mencionaba que prácticamente todos los seres humanos en algún período de su vida ejercían fuerzas anormales en su sistema masticatorio. Sin embargo fue en 1907 cuando apareció por primera vez el término de BRUXOMANIA en una publicación francesa, por Marie y Ptiekievicz (1907), luego Frohmann (1931) acuñó el término de BRUXISMO.

El Bruxismo no debe ser confundido con el Síndrome Temporo Mandibular, aunque ambos pueden coexistir en un mismo paciente.

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Se entiende por Bruxismo una actividad parafuncional caracterizada por rechinar, apretar, trabar y masticar con los dientes, cuya etiología se considera debida a una combinación de problemas relacionados con la presencia de algún tipo de desarmonía oclusal y factores psíquicos o de origen Psicosomático que llegan a desencadenar toda la gama de patología observable en la boca de los pacientes. Corresponden a hábitos masticatorios destructivos que generan abrasiones mayores al desgaste normal dentario, que corresponde a 30 micrones por año (0.3 mm en 10 años). El bruxismo es especialmente frecuente en enfermos con trastornos de ansiedad o estrés.

Desafortunadamente no ha sido considerada de esta forma por amplios sectores dentro de la profesión médica, que ya sea por ignorancia o por carencia de medios para combatirla, han llegado inclusive a aceptarla como un mal necesario. El bruxismo es uno de los más prevalentes, complejos y destructivo de los trastornos orofaciales, se ha descrito presente en un 6 a 8% de la población de edad media y hasta en un tercio de la población mundial. No existe predilección por algún sexo, disminuye con la edad y 1 de cada 5 pacientes con bruxismo, tiene síntomas de dolor orofacial. La prevalencia más alta se encontró en asiáticos, intermedia en euroamericanos e hispanos, y la prevalencia más baja en afroamericanos.

Otros han definido el bruxismo como el rechinamiento excéntrico de dientes, diferenciándolo del apretamiento ("clenching"), que se realiza en céntrica, el "clenching", a diferencia del bruxismo, desgasta más los dientes anteriores, el apretamiento en céntrica se ha descrito en un 20% de la población y probablemente son entidades diferentes.

La importancia del bruxismo radica en el deterioro dental de difícil tratamiento, exacerbación de dolor orofacial y los molestos sonidos de rechinamiento dentario para otras personas que habitan con él.

No existe un patrón caracterológico típico de los pacientes con bruxismo, sin embargo se ha postulado que pueden ser: exploradores, impulsivos, extravagantes, irritables, pesimistas, temerosos, fatigables, pragmáticos, críticos, es decir con dimensiones caracterológicas inmaduras.

ETIOLOGIA

Aún está indeterminada; pero varios factores se han considerado responsables de la presencia de Bruxismo. Desde los primeros hallazgos al respecto se hablaba de posibles disturbios del sistema nervioso central, como lesiones de la corteza cerebral, disturbios de médula en hemiplejías de la infancia o parálisis espástica infantil, etc. Hoy en día, en razón de la presencia de bruxismo frecuente en casos sin ninguna relación con trastornos o defectos neurológicos se considera que estas actividades parafuncionales son posibles en sujetos normales siempre y cuando existan algunos factores psíquicos, factores externos y factores internos, que solos o en combinación puedan dar lugar a este tipo de conducta.

 FACTORES PSÍQUICOS:

Definitivamente en la presencia del bruxismo hay un componente psicológico muy importante. Tal vez fue Tischler (1928) quien primero llamó la atención sobre este aspecto y precisamente usó el término de "Hábito oral neurótico". Existe evidencia de aumento de la tensión muscular por tensión emocional como ansiedad.

FACTORES EXTERNOS:

Desde fines de los años 60 se conoce que durante la función normal, los mecanismos propioceptivos se encargan de proteger las estructuras del sistema gnático de posibles fuerzas excesivas que se puedan ejercer sobre los diferentes elementos que conforman dicho sistema. Durante la masticación, en el momento de contacto de dientes, se produce una inhibición de la actividad muscular, mucho más marcada en el lado de trabajo que es precisamente el lado donde se desarrolla la mayor fuerza muscular. Los mecanismos de reflejos orales se encargan entonces de prevenir posibles daños en el sistema, y esto se logra a expensas de un aumento en la inhibición de la actividad muscular. Si los problemas oclusales exceden la capacidad de adaptación del sistema masticatorio, se pueden observar cambios muy marcados en esa actividad muscular. Así es como en ciertos pacientes con disturbios y trastornos oclusales muy marcados, se puede encontrar una ausencia de cambios en su actividad muscular, mientras que en otros pacientes la presencia de un pequeño disturbio oclusal pueden precipitar grandes cambios musculares.

Por su parte, Clark, en 1970, en un trabajo experimental con monos y creando ansiedad con el uso de drogas (Ritalín), demostró que ni la droga ni las interferencias oclusales por separado eran capaces de ser factores desencadenantes de la parafunción en estos animales. Al contrario, cuando concurrían los dos factores, sí era posible desencadenar el bruxismo experimentalmente.

Existen varias estructuras en la parte superior del cerebro, como la amígdala y el sistema límbico, que al ser estimulados eléctricamente producen movimientos rítmicos bastante parecidos a aquellos que se producen durante el bruxismo. Así, se ha postulado que las tensiones nerviosas, que en el hombre se manifiestan precisamente en el bruxismo, se pueden originar parcialmente dentro del sistema límbico.

El bruxismo que se efectúa durante el día o en momentos de conciencia plena del individuo ha sido relacionado neurofisiológicamente con estímulos periféricos anormales provenientes de las estructuras orales que crean alteraciones a nivel de la sustancia reticular.

Se han propuesto como causas mayores, las discrepancias oclusales y el stress emocional (enojo, miedo, agresividad, stress, frustración), actualmente no se considera como factor contribuyente principal y sólo parte de la etiología respectivamente.

Estudios clínicos y polisomnografías lo ha asociado a los trastornos del sueño, debido a la presencia de sueño ligero ( micro despertares, a veces acompañados de complejos K en el electroencéfalograma (EEG), EEG rápido y transitorio con actividad electromiográfica (EMG), y frecuentes cambios de estado de sueño. También se ha asociado a alteraciones de la química cerebral (sensitividad dopaminérgica).

Existe poca evidencia de factores genético - hereditarios: el rechinamiento se presenta en el 23% de los gemelos monocigóticos, el bruxismo se presenta con patrón familiar en el 20 a 35%. El bruxismo asociado al sueño (SB), en niños, persiste en el 87% de los gemelos adultos, pero debe investigarse más la importancia de la genética o el ambiente en la ocurrencia del SB en niños.

BRUXISMO ASOCIADO AL SUEÑO .

Parece apropiado reconocer como cuadros completamente diferentes al bruxismo diurno del asociado al sueño.

El bruxismo nocturno es una actividad motora orofacial durante el sueño caracterizada por contracciones fásicas y tónicas de los músculos elevadores mandibulares. La asociación de trastornos del sueño y despertar lo considera una PARASOMNIA primaria de estado de sueño no específico, aunque puede predominar en estado NREM 2 o REM. Es la tercera parasomnia más frecuente.

Las parasomnias son eventos físicos indeseables que ocurren exclusiva o predominantemente durante el sueño, generalmente motores o autonómicos asociados a variables grados de despertar, las primarias son trastornos del ciclo vigilia - REM - NREM. Varias parasomnias pueden presentarse asociadas, y se cree que pueden representar una variación normal del desarrollo del SNC. Mientras el sonambulismo, temor nocturno, enuresis, sueño inquieto disminuyen con la edad, el movimiento de piernas, somniloquia y bruxismo permanecen prevalentes en la adolescencia y en la edad adulta.

Existe una controversia respecto a las fases del sueño durante las cuales se da el bruxismo. Algunos estudios sugieren que principalmente tiene lugar durante la fase REM, mientras que otros sugieren que el bruxismo nunca aparece durante el sueño REM. Aún hay otros estudio que indican que tienen lugar episodios de bruxismo durante el sueño REM y durante el sueño no REM, aunque la mayoría, según parece, se asocian con las fases 1 y 2 del sueño NO REM poco profundo. Los episodios de bruxismo se asocian con un paso de un sueño más profundo a uno menos profundo, como puede apreciarse si se dirige un destello de luz a la cara de una persona dormida. Se ha demostrado que esta estimulación induce un rechinar de los dientes. La misma reacción se observó después de estímulos acústicos y táctiles. Así pues, este y otros estudios han indicado que el bruxismo puede estar estrechamente asociado con las fases de despertar del sueño.

Según algunos autores, la privación de las etapas 3 y 4 del sueño NO REM, en individuos sanos, no interactua con la actividad EMG del masétero o dolor muscular al amanecer.

 ACTIVIDAD MUSCULAR EN BRUXISMO

Está demostrada la relación entre bruxismo y actividad EMG de maséteros y temporales.

Quienes bruxan tienen 4 veces más contracciones del masetero que los pacientes controles, además quienes bruxan contraen un masetero 1 segundo antes que el masétero contralateral, a diferencia de quienes aprietan en céntrica, que contraen ambos maseteros simultáneamente. Individuos con bruxismo durante el sueño tienen el doble de actividad muscular masticatoria rítmica y de mayor duración que los controles, aún cuando ésta actividad se presenta en el 60% de los controles.

Duración de los episodios de bruxismo. Los estudios del sueño también revelan que el número y la duración de los episodios durante el sueño es muy variable, no sólo en distintas personas, sino también en un mismo individuo. Clarke y col, describieron que los episodios de bruxismo se daban en un término medio de tan sólo cinco veces durante todo un período de sueño, con una duración media de unos 8 segundos por episodio.

Posición durante el sueño y episodios de bruxismo. Algunos estudios indican que se dan más episodios de bruxismo al dormir tendidos de espalda y no de lado o que no se observan diferencias entre ambas posiciones. Los individuos con bruxismo tienen más movimientos corporales durante el sueño que quienes no lo hacen, especialmente los de corta duración (menos de 5 seg.) y no tiene periodicidad.

FACTORES DE RIESGO PARA EL BRUXISMO ASOCIADO AL SUEÑO.

Los factores de riesgo más importantes son: ansiedad emocional y trastornos respiratorios durante el sueño, aún así parece que el bruxismo asociado al sueño se relaciona más con el sueño alterado que con los eventos apneicos de la apnea obstructiva del sueño.

DIAGNÓSTICO. CARACTERÍSTICAS

Se basa en la presencia de 2 factores:

• Historia corriente de sonidos dentales (no ronquidos) confirmada, ésto sólo ocurriría en el bruxismo excéntrico, y

• Facetas de desgaste dentario no compatibles con desgaste funcional, ajuste oclusal previo, tratamiento dental, desgaste ocupacional o reflujo gastroesofágico . Sólo como registro histórico de bruxismo.

Sumado uno o más de los siguientes hechos (3):

• Cefalea temporal.

• Fatiga o rigidez de músculos masticatorios al amanecer, noche o matinal.

• Desplazamiento discal con o sin reducción Témporo Mandibular al amanecer.

• Dientes hipersensibles .

• Hipertrofia maseterina .

BRUXISMO Y PILAR ARTICULAR Y NEUROMUSCULAR

Pese a existir controversia, el bruxismo, tendría un rol en el desarrollo de disfunción temporomandibular, sonidos articulares y mialgias de los músculos masticatorios. Es considerado un cofactor en la etiología de trastornos temporomandibulares (TTM), si bien en diversos estudios se apunta a la relación bruxismo y TTM, no se ha enfocado a trastornos musculares específicamente. Puede ser causal en ciertos cuadros, en otros sólo es una actividad parafuncional asociada.

MONITORIZACIÓN

• Registro de actividad motora electrónico portátil.

• Laboratorio de sueño: polisomnografía con o sin EEG, EMG, etc. En éste se diferencia mejor de otras actividades motoras orofaciales (mioclonus, tics, somniloquia, ruminación), epilepsia, apnea del sueño, despertamientos periódicos.

DIAGNÓSTICO POR POLISOMNOGRAFÍA

• EMG de por lo menos el 20% de la actividad de cierre máximo en vigilia.

• Actividad fásica muscular (3 > 0.5 seg.).

• Actividad tónica muscular (>2 seg.), o su combinación.

• Sonidos de rechinamiento dentario.

Deben existir más de 4 episodios con contracciones fásicas y tónicas por hora o bien, más de 25 actividades EMG semejantes a bruxismo por hora y 2 sonidos por noche (72% de sensitividad y 94% especificidad).

La actividad motora se debe diferenciar de otras actividades orofaciales como deglución, habla, suspirar, etc, que representan el 40% de la actividad EMG.

Además el 10% de los SB diagnosticados tiene contracciones musculares rápidas mientras duermen (mioclonus) de <0.25 seg. que deben diferenciarse de actividad epiléptica.

Se denomina bruxismo severo si está presente en más del 90% de las noche.

TRATAMIENTO

• Muchos autores concuerdan en que el bruxismo NO se detiene, y no tiene una cura específica, los tratamientos buscan prevenir el daño orofacial y corresponden a técnicas sin confirmación de efectividad.

  Los tratamientos se pueden dividir en:

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES

Estos modifican el modo de reacción psicosocial.

• Reducir toda actividad durante la 2ª mitad del atardecer,:

• Descansar 60 a 90 minutos antes de dormir.

• No pensar o discutir intensamente, separarse de las actividades diurnas, antes de dormir.

• Aplicar una técnica de relajación durante el día y antes de dormir.

• Mantener buen estado físico, no se aconsejan ejercicios físicos extremos después de las 18 horas.

• Evitar alcohol, café, té, 3 horas antes de dormir, así como comidas copiosas.

• No fumar después de las 19 horas, pues la nicotina aumenta el tono muscular y los despertares, de hecho el fumar se considera un factor de riesgo.

• Establecer un ambiente de sueño favorable, agradable y tranquilo, cama agradable, silencio, 18º C, con aire fresco.

• Si existe un niño en casa, por lo menos asegurar una noche por semana de sueño ininterrumpido.

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO:

• Férulas oclusales blandas, duran poco tiempo y sufren gran deterioro.

• Férulas oclusales rígidas.

Pese a que diversos autores reportan que el tratamiento ortopédico relaja la neuromusculatura, reposiciona la mandíbula y permite el cierre en RC (relación céntrica). Parece que la actividad EMG disminuye con gran variabilidad y sólo durante un periodo de tiempo inicial, para luego, paulatinamente, recuperar el nivel inicial.así, el tratamiento ortopédico no parece disminuir la actividad EMG, sino el nivel de la actividad y no se sabe si es de ayuda en pacientes con SB y apnea del sueño. El tratamiento ortopédico se debe considerar como ayuda para prevenir o limitar el daño dental.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

• Benzodiazepinas, ciclobenzaprina, relajantes musculares, disminuyen la actividad motora relacionada al bruxismo en relación al sueño, pero se contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna. La acción hipnótica de las benzodiazepinas alarga el tiempo total de sueño, especialmente la etapa 2 del sueño NO REM, sin embargo acortan la etapa de sueño REM, así se altera el reposo síquico, y el bruxismo puede continuar en las etapas de sueño NO REM.

• Antidepresivos tricíclicos, disminuyen la duración del sueño REM, aumentan el sueño NO REM 1 y 2, donde ocurre el 80% de los eventos de SB sin depresión.

• Fluoxetina y sertralina (inhibidores de recaptación de serotonina), se ha reportado que inducen trastornos motores complejos y no está confirmada como tratamiento.

• Fármacos relacionados con la dopamina. Está descrito el bruxismo iatrogénico, secundario al uso de antidopaminérgicos crónicos, mientras la L dopa/ benserazida ha disminuido el SB en individuos sanos. Aún así tienen muchas reacciones adversas y requieren de confirmación, se recomienda su uso muy cuidadosamente.

• Antagonistas beta- adrenérgicos (propanolol), se requiere más estudio, pues se ha reportado el aumento de trastornos de comportamiento REM, insomnio y apnea del sueño.

• Toxina botulínica, con eficacia y seguridad desconocida. Se ha propuesto el uso de toxina botulínica (BTX A), fármaco efectivo en el tratamiento de varios trastornos motores, y en bruxismo, en casos refractarios a todo otro tratamiento médico - dental.

CONCLUSIONES

El bruxismo es uno de los mas prevalentes desordenes oclusales. Se puede presentar como dolor orofacial o cefalea en región Temporal. Existen dos tipos de entidades clínicas: el bruxismo diurno y nocturno, éste último incluido dentro de las parasomnias ocurriendo de preferencia durante las etapas 1 y 2 del sueño No- Rem

Los factores de riesgo mas importantes para esté último son: ansiedad emocional y tratornos respiratorios durante el sueño.

Muchos autores concluyen en que el bruxismo no se detiene, pero su tratamiento tiende a disminuir el daño orofacial.

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